側臥位與截石位在足月初產婦第二產程護理中的應用比較

丁煒煒 薛 美 陸云波

南京醫科大學第一附屬醫院 江蘇省人民醫院產科，江蘇南京 210029

目前，我國剖宮產率居高不下，會陰損傷發生的風險也處于較高水平，現已成為產科臨床廣泛關注的重點問題[1]。研究顯示，不同體位對產婦分娩過程中疼痛程度、會陰損傷等方面有不同影響[2]。隨著研究的不斷深入，越來越多的開始關注體位對分娩過程的作用，有研究發現，改變體位不僅可以使產婦耐受性提升、剖宮產率降低，還能促進產程，減輕產后會陰疼痛，提高產婦自然分娩信心[3-4]。Paternotte 等[5]研究發現，側臥位有利于會陰保護，可以減輕會陰裂傷和降低會陰裂傷發生率。在我國，截石位仍是常用接產體位，也是主要分娩體位，選擇側臥位的產婦較少，國內尚缺乏較多的關于側臥位及其他體位的相關研究[6]。基于此，本研究對比側臥位與截石位在足月初產婦第二產程護理中的應用效果，旨在為未來第二產程中側臥位的應用提供依據，指導足月初產婦第二產程更為合理優質的護理干預。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年4 月—2020 年4 月南京醫科大學第一附屬醫院120 例足月初產婦為研究對象，按照隨機數字表法將其分為兩組。對照組年齡22～39 歲，平均（28.24±2.12）歲；孕前體重指數18.12～24.88 kg/m2，平均（21.61±0.42）kg/m2；孕齡37～41 周，平均（39.01±0.22）周。觀察組年齡23～36 歲，平均（28.31±2.06）歲；孕前體重指數18.23～24.79 kg/m2，平均（21.63±0.37）kg/m2；孕齡37～41 周，平均（39.00±0.24）周。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，產婦與家屬對本研究知情同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①單胎足月妊娠；②頭位胎先露；③初產婦；④預計胎兒出生體重低于4 kg；⑤自然分娩。排除標準：①自然分娩禁忌；②合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等；③合并嚴重陰道炎；④羊水量過少或過多；⑤合并精神疾病或意識障礙。

1.3 方法

①體位指導：產婦進入第二產程，即宮口全開時，指導產婦選擇體位。觀察組指導產婦取側臥位，直至胎頭撥露時改為截石位接生，在宮縮出現時護理人員協助產婦抬高一側大腿，幫助產婦放松會陰部。對照組則指導產婦取截石位，即仰臥于產床，雙腳踩在腳架上，打開雙腿。②第二產程護理：護理人員指導產婦自主用力，產婦會陰在胎頭著冠后較為緊張時，對會陰采取適當保護，控制胎頭娩出的速度，指導產婦在宮縮時哈氣，盡量保持胎頭在宮縮時娩出在0.5 cm 以內。根據產婦的配合程度以及產力，護理人員進行胎頭娩出時機的選擇，產力低的產婦選擇宮縮期作為胎頭娩出時間，產力高的產婦選擇宮縮間歇期作為胎頭娩出時間。胎頭娩出后，視情況進行胎兒復位及外旋轉的協助。胎兒娩出后，剪斷臍帶（護理人員幫助觀察組產婦取截石位），胎盤娩出后檢查和處理傷口，檢查會陰損傷，行會陰縫合術。在分娩過程中，對產婦及胎兒的情況密切監測，關注產程進展和變化，在胎兒窘迫發生時實施助產，必要時需中轉剖宮產。

1.4 觀察指標

①第二產程時間：比較兩組第二產程時間；②助產情況：統計并比較兩組陰道助產率；③疼痛程度：產后2、4、8 h，根據視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[7]對兩組產婦會陰疼痛程度進行評分，總分為10 分，分數越高則疼痛程度越嚴重；④會陰損傷與側切情況：統計兩組會陰損傷與會陰側切的發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組第二產程時間比較

觀察組第二產程時間為（58.24±17.57）min，短于對照組的（67.53±18.22）min，差異有統計學意義（t=2.843，P=0.005）。

2.2 兩組助產情況比較

觀察組陰道助產率為11.67%（7/60），低于對照組的31.67%（19/60），差異有統計學意義（χ2=7.074，P=0.008）。

2.3 兩組不同時間點VAS 比較

兩組產后VAS 組間、時點、組間×時點比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組產后8 h VAS 低于產后2、4 h（P ＜0.05），產后4 h VAS 低于產后2 h；觀察組產后2、4、8 h VAS 低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點VAS 比較（分，±s）

表1 兩組不同時間點VAS 比較（分，±s）

注：與同組產后2 h 比較，aP ＜0.05；與同組產后4 h 比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分

2.4 兩組會陰損傷及側切情況比較

觀察組會陰損傷、會陰側切發生率低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組會陰損傷及側切情況比較[例（%）]

3 討論

在分娩過程中，合適的體位對于胎頭下降有促進作用，部分體位可通過減弱產婦盆底組織對胎頭下降所造成的阻力，使產道中胎兒的順應性增加，促進胎兒娩出[8]。同時，合適的體位也有利于提高產婦的分娩信心與耐受性，降低產婦選擇剖宮產的概率，促進自然分娩[9-10]。

目前，我國產婦分娩仍以截石位為主[11]。但是，相關研究顯示，截石位會增加難產和胎兒窒息等不良妊娠結局風險[12]。本研究結果顯示，觀察組第二產程時間短于對照組（P ＜0.05），提示側臥位有利于縮短產程時間。分析原因可能為：側臥位便于產婦分娩時胎頭位置的調整，擴大產婦的產力，輔助胎頭下降，加快分娩進程，達到縮短產程的效果[13-14]。本研究結果顯示，觀察組陰道助產率低于對照組（P ＜0.05），提示側臥位利于促進分娩，降低陰道助產率。分析原因為：選擇截石位時，產婦盆骨的可塑性降低，骶尾關節擴張程度受限，造成盆骨空間相對狹窄，此時胎頭下降所受阻力較大，即使有胎兒重力作用，也會消耗較多體力，宮縮乏力，造成分娩困難，繼而導致陰道助產率的增加[15]。而側臥位則有助于分娩中骶骨向骨盆后方移動，從而減小分娩中對骶骨造成的壓力，且有助于枕后位胎兒旋轉，促進自然分娩，減少陰道助產[16-17]。另外，在出現肩難產時，側臥位的產婦可通過抬高上側的腿，使骨盆出口前后徑、橫徑均擴大，達到松解胎肩的效果，更利于改善分娩狀況[18-19]。

此外，本研究結果顯示，兩組產后8 h VAS 低于產后2、4 h，產后4 h VAS 低于產后2 h，且觀察組產后各時點VAS 低于對照組（均P ＜0.05），提示第二產程時選擇側臥位可以減輕產后會陰疼痛程度。可能因為：選擇截石位時，無法充分運用胎兒重力來減小分娩的阻力，因此造成的疼痛較為嚴重[20]。側臥位下可達到羊水重力及浮力綜合作用，促進胎兒旋轉，使胎兒在規律宮縮下朝枕前位移動，繼而促進分娩，降低對會陰產生的壓力，從而減輕疼痛程度[21-22]。同時，側臥位時產婦腰骶部的壓迫降低，可以達到減輕疼痛的效果[23]。此外，本研究還分析兩種體位對產婦會陰損傷的影響發現，觀察組會陰損傷、會陰側切發生率低于對照組（均P ＜0.05），提示側臥位利于減少會陰損傷，降低會陰側切率。分析原因為：側臥位時，胎兒緩慢娩出會陰逐漸擴張，所受到的壓力較小，可有效改善會陰條件，繼而降低會陰損傷、會陰側切發生率[24-26]。

綜上所述，在足月初產婦第二產程護理中使用側臥位利于縮短第二產程，可有效減少陰道助產的發生，且利于減輕產婦會陰疼痛程度，降低產婦會陰損傷與會陰側切發生率。