“成人危重病人轉運指南（2019版）”的評價與解讀

付小霞，李渴望，馮卯紅，張 婷，史紅艷

洛陽市第三人民醫院，河南471002

危重病人是指病情嚴重、復雜且變化快，隨時可能發生生命危險的病人，需要嚴密、連續的病情觀察和全面監護治療[1]。重癥病人轉運分為院內轉運及院際轉運。院內轉運是指在同一醫療單位不同醫療區域之間的轉運；院際轉運是指在不同醫療單位之間的轉運[2]。這類病人在病情相對穩定的情況下，為了明確診斷，得到更專業的治療，常需進行轉運，且轉運頻次較高[3]。同時，隨著重癥醫學的快速發展及救治手段的不斷更新，重癥病人院際轉運頻率越來越高，危重癥病人的轉運安全是護理人員工作中必須重視的一個環節[4]。危重病人院內轉運不良事件發生率為46.2%～79.8%[5]，依據科學的證據做好轉運全程的管理對降低轉運不良事件發生率格外重要。2019年5月，英國重癥醫學會發布了《2019版成人危重病人轉運指南》[6]，該指南從危重病人轉運的移交決定、道德規范、病人及家屬溝通、運輸方式、陪同人員和風險評估、運輸準備、核查清單、運輸中監測、運輸安全、空中運輸建議、文件移交、保險和賠償等19個方面進行了闡述。本研究旨在對指南內容進行翻譯，請具有英國從業經驗的護士進行內容校正，并對指南進行質量評價，進一步匯總危重病人轉運的相關推薦意見，以明確指南的臨床適用性，方便我國護理人員更好地了解該指南，以期能夠為我國臨床護理人員監測、評估和管理重癥病人轉運提供參考，同時為我國構建相關轉運指南提供思路和借鑒。

1 指南評價

1.1 質量評價方法 將4名經過循證知識培訓的評價員分為兩組，每組2名評價員，分別采用臨床指南研究與評估系統Ⅱ（AGREEⅡ）[7]對指南進行評價，該工具包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性、應用性和編輯的獨立性6個領域，共23個條目，每個條目計為1～7分，1分為很不同意，7分為很同意。各領域標準化百分比得分=[（該領域實際得分-該領域最小可能得分）/（該領域最大可能得分-最小可能得分）]×100%，得分越高說明指南在該領域的方法學質量越高。根據指南各領域得分情況將指南的推薦級別分為3級：A級為指南6個領域得分均≥60%，可不更改直接推薦；B級為得分≥30%的領域數≥3個，但有得分＜60%的領域，需要不同程度修改完善后推薦；C級為得分＜30%的領域數≥3個，由于指南制定方法較差或證據質量低暫時不推薦[8]。

1.2 質量評價結果 該指南進行了嚴謹且完整的循證過程，制訂了詳細的檢索策略和納入標準，對證據內容按照主題進行綜合和分類，明確闡述了利益聲明，但在指南中未進行證據水平、分級及證據推薦強度的說明，各領域質量仍存在差異，評價結果顯示所有領域標準化得分≥30%的數量超過3個，為B級推薦，指南在質量評價的6個領域得分較好。指南整體質量評價平均得分為5分，評價小組成員一致推薦指南在修改完善后使用。具體評估結果見表1。

表1 2019版成人危重病人轉運指南的方法學質量評價結果

1.2.1 范圍和目的 本領域標準化得分均≥60%。指南中目的描述明確，聲明旨在為臨床工作人員提供最新的、基于證據的病人轉運建議，以提高英國危重成人運輸期間的護理質量與標準。將指南使用范圍界定為英國所有危重成人病人的二次轉移，包括從急診科和麻醉后護理單位等地區轉移的病人，既適用于醫院之間的轉運（院際轉運)，也適用于醫院內部各部門之間的轉運(院內轉運），不適用于新生兒和兒科轉運。

1.2.2 參與人員 本領域標準化得分均≥30%。指南中對參與人員進行了詳細的描述，說明了制作指南的小組成員、目標人群及病人代表，但在收集目標人群觀點、意愿方面尚為欠缺。

1.2.3 嚴謹性 本領域標準化得分均≥30%。嚴謹性作為指南評價的關鍵領域，該指南完成較好，在指南中描述了檢索策略及檢索資源，列出了文獻檢索流程圖，并且對于指南更新情況有較為明確的陳述。但是證據的等級和推薦級別闡述不規范，級別未明確表明，僅表述為可用于指導原則的證據的質量被評為低或非常低。指南外審情況、推薦意見、形成方法未進行闡述。

1.2.4 清晰性 本領域標準化得分均≥60%。推薦意見均較為明確，并且列出的建議容易識別，通過不同角度列出移交決定和道德規范、病人及家屬溝通、運輸方式、風險評估、運輸準備、檢查清單、運輸中檢測、運輸安全、空中運輸建議等內容，整體完成較好。

1.2.5 應用性 本領域標準化得分均≥30%。對于在指南應用中的阻礙與促進因素考慮不全面，僅提供了指南應用中可能使用的資源、材料，審查標準對臨床實踐的指導意義方面闡述不清晰。

1.2.6 獨立性 本領域標準化得分為所有領域中得分最低，平均分為31.25%。指南中贊助單位沒有明確的聲明，由于英國是公費醫療，國家公共衛生服務是國家提供資金，對指南有貢獻的都是國家公共衛生服務基金贊助的醫院，所以，可以認為資金資助者的觀點對于指南最終的推薦意見無引導作用。制定小組成員間利益沖突情況沒有明確的聲明，指南中各成員的信息描述不詳細、不完整，無法確定這對于指南最終的推薦意見有無引導作用。但指南明確列入參與的病人代表充分考慮了病人的利益。

1.3 評價者一致性檢驗結果 采用SPSS 19.0軟件對指南評價結果進行一致性檢驗，該方法可檢測評估者內和評估者間的可靠性，評價結果通過計算組內相關系數(ICC)進行一致性檢驗，ICC值＞0.80表示一致性較高，0.61～0.80表示一致性中等，0.41～0.60表示一致性一般，0.11～0.40為一致性較差，≤0.10為無一致性[9]。本研究對4名評價員的評價結果進行一致性檢驗，ICC值均＞0.6，為中等水平，顯示評價者間一致性較好，兩組評價員對指南質量的評價結果一致。

1.4 各領域評價結果分析 采用SPSSAU進行在線數據分析[10]，將指南6個領域確定為定類項，輸入分析項進行統計分析，分類匯總直觀展示數據匯總結果，結果顯示P＞0.05，不同評價員對指南同一領域評價結果無顯著性差異。

2 指南主要推薦意見與要點解讀

2.1 指南推薦意見 指南對轉運相關組織安排、服務機構、轉運團隊、救護車標準、轉運優先級、培訓、設備、運輸準備、運輸方式、運輸安全等19個主題，共形成36條推薦建議，整理匯總如下，結果見表2。

表2“2019版成人危重病人轉運指南”主要推薦意見

（續表）

2.2 指南要點解讀

2.2.1 移交決定和醫德規范 指南中明確轉移病人的決定由負責轉診和接收病人的醫生決定，特殊情況下做出的轉移決策應該考慮道德規范，建議應該符合病人利益最大化的原則。一旦病人不再需要特殊護理，應在病人被確定為適合轉出后48 h內轉出病人。

2.2.2 醫患溝通 指南建議應盡一切努力與病人溝通關于轉移安排的內容，在轉移過程的每個階段應向病人及其家屬通報情況，并向其提供適當的書面資料。對于在轉移時缺乏理解能力而隨后恢復意識或能力后的病人，應提供幫助和支持，使病人知道他現在在哪里和發生了什么。

2.2.3 運輸方式 指南闡述了轉運方式的選擇將取決于疾病的性質、轉移的緊迫性、轉運距離、可用運輸工具、召集時間、地理條件、交通擁堵情況、天氣和轉運成本，分別說明了公路運輸、航空運輸方式的優缺點，并建議選擇空中轉運病人應獲得具有空中轉診能力的機構同意。

2.2.4 陪同人員和風險評估 危重病人在轉院期間，通常應有1名或2名經過相關培訓和經驗豐富的臨床工作人員陪同，必須由經驗豐富的臨床醫生在轉運前進行風險評估，根據風險評估結果，可以確定陪同病人的工作人員所需的能力。指南建議低風險病人只需要有護士（或其他注冊執業醫師）陪同，較高風險的病人通常需臨床醫生具備急救以及危重癥的護理能力，包括高級的氣道管理技能等。

2.2.5 轉運準備 指南詳細說明了在轉運前恰當的病人復蘇和穩定病人病情是避免轉移途中發生并發癥的關鍵，轉運人員應熟悉病人的病史及已進行的治療，并進行全面的臨床評估，審查已簽署的轉運承諾書，應評估病人氣道情況、氧氣吸入情況、循環容積、留置管路的固定等。

2.2.6 使用核查清單 指南明確建議應使用核查清單，確保在轉移的每個階段（轉運前、轉運中、轉運后）前所有必要的準備工作都已經完成。指出記錄在案的轉運事件大多與病人轉運過程中的生理變化和設備故障有關。

2.2.7 運輸過程中的監測 指南指出運輸過程中的監測標準應至少與轉診醫院或基本監測的標準相同，并詳細列出了監測的條目，建議正常情況下應進行有創的血壓測量、肺動脈壓力監測、中心靜脈壓(CVP)監測及供氧病人的吸入氧氣濃度、流量和供氧情況，輔助通氣支持(持續氣道正壓通氣系統、無創通氣、有創通氣)的病人監測呼吸機設置和氣道壓力，對氣管插管病人監測二氧化碳/呼氣末二氧化碳分壓。建議在整個轉移過程中監測應是連續的。所有的監視器，包括呼吸機顯示器和注射器驅動器，隨行的工作人員可以直接觀察到；觀察和事件記錄的文件必須保存。

2.2.8 運輸安全 運輸過程中的首要問題是確保所有參與轉運的人的安全，以及其他道路使用者和行人的安全，應通過適當的約束裝置(如5點式安全帶/吊帶)將病人固定在運輸車上，若無禁忌證，應使用保溫毯或隔熱毯為病人保暖，所有設備(包括轉運袋)必須妥善存放。經過充分復蘇和穩定的病人，其治療在運輸過程中不應做出任何重大變化。可使用藍燈及警報器協助救護車在交通擁堵的地方行駛，而無須以高速行駛。

2.2.9 空中救援 從事航空醫療運輸的工作人員必須具備高水平的專業知識并經過實踐培訓。提高吸入氧濃度對所有航空醫療轉移是強制性的，氣壓的下降會導致病人體內空腔的體積增加，因此，應監測氣管插管氣囊壓力，排除氣胸，插入鼻胃管并置于自然引流狀態，腹腔和顱內積氣是空中運輸的相對禁忌證，可能引起組織膨脹；石膏外固定者應松解石膏模型；海拔升高也與溫度下降有關，可能需要采取額外措施保持病人的體溫；噪聲和振動可能引起惡心、疼痛和運動功能障礙，應為病人提供止吐藥物，并提供耳部保護措施。

2.2.10 文件移交 指南指出轉運服務者之間文件記錄的交接質量較低被認為是不良事件的一個因素，改進溝通是減少錯誤的關鍵。轉運各階段應保存明確的記錄，記錄應包括病人的詳細情況、轉移的原因、轉診和接收醫生的姓名、轉移前的臨床狀況和生命體征、在轉運過程中的臨床事件和治療。在到達接收醫院時，運輸隊和接收醫護人員之間應有正式的病人交接，交接應包括口頭和書面兩種，內容涵蓋病人的病史、生命體征、治療、重大臨床事件、X射線、掃描和其他檢查等。

2.2.11 保險和賠償 指南闡述了對于代表其雇用組織進行病人轉移并在其實踐范圍內工作的NHS工作人員，將適用NHS的補償。在任何其他情況下進行調動的工作人員，應確保他們有適當的雇主和/或個人補償保險，所有參與危重病人運輸的成員都應享有保險。

3 討論

3.1 危重病人轉運相關指南發布情況 急危重癥病人具有病情危重、病情變化快且常常依賴生命支持手段及轉運難度大等特點[11-12]，重癥病人轉運是ICU主要工作之一，是ICU安全管理的重要環節。危重病人轉運的時間雖短，但因為治療環境的突然改變或轉運途中治療資源的缺乏，導致難以預測的病情變化或不良意外事件的發生，存在較大風險[13]。2015年“病人轉運”被列為美國醫療機構關注的十大病人安全問題[14]，已經發表的關于危重病人轉運的指南包括2003年澳大利亞急救醫學院和澳大利亞/新西蘭麻醉危重病協會相關專家的共識意見“危重癥病人院內轉運最低標準”[15]、美國重癥醫學院和重癥醫學會2004年制定的“危重癥病人院際和院內轉運指南”[16]，以及中華醫學會重癥醫學分會組織相關專家，根據近年來國內外研究進展和臨床實踐制定的“中國重癥病人轉運指南(2010)(草案)”[2]，以上3部指南都是基于文獻證據和專家共識由小組共同編寫完成的，但指南質量參差不齊，未及時更新。英國重癥醫學會發布的危重癥病人轉運指南(2011年第3版)[17]是在1997的第1版和2002年的第2版基礎上撰寫的，指南做了相關系統評價，收集文獻數量更加廣泛，循證依據較強，轉運建議詳細，操作流程和管理策略對實際應用指導意義較強[18]。

3.2 開發指南需要根據標準制定 英國重癥醫學會發布的2019版成人危重病人轉運指南針對危重病人轉運進行了嚴謹且完整的循證過程，制訂了詳細的檢索策略和納入、排除標準，對證據內容按照主題進行綜合和分類，指南編制方法較科學，但各領域質量仍存在差異，在嚴謹性、應用性、獨立性方面仍需要修訂完善，尤其是證據分級和推薦級別未進行說明。建議我國在編制指南時對國內現有條件充分論證，評估是否滿足指南的適用性、實用性、可行性等條件，對推薦意見進行證據標識，明確列出參與專家的詳細信息，并對外審機構或專家進行闡述，規范我國危重病人轉運的臨床實踐，改善臨床病人結局，提高護理質量與服務水平。

3.3 積極促進指南本土化實踐，構建符合我國臨床環境的轉運指南 該指南主要內容涉及轉運相關組織安排、服務機構、轉運團隊、救護車標準、轉運優先級、培訓、設備、運輸準備、運輸方式、運輸安全等19個主題，8份附錄包含了轉運前檢查清單、轉運前風險評估單、轉運信息審核表、轉運設備列表以及3份轉運相關的數據集。國內尚需要和信息產業部門聯合開發相關軟件，做好危重病人轉運數據采集系統及醫療風險管理系統的臨床應用，重視醫護培訓和醫療保險方面的管理，對病人和家屬進行心理干預。因國內外文化的差異，本研究尚存在一定的片面性，建議使用者酌情采納建議。