臨床護士參與抗菌藥物管理知信行問卷的編制及信效度檢驗

許昱菲，商臨萍，潘 瑋，郝春霞，韓 靜，焦雪萍，馬佳楚

1.山西醫科大學護理學院，山西030001；2.山西醫科大學第一醫院

近年來，耐藥細菌對人類健康的威脅在全球范圍內愈演愈烈。據統計，耐藥性“超級細菌”每年已經導致全球約70萬人死亡，如果目前的情況得不到改善，預計到2050年，每年因耐藥性細菌感染所致的死亡人數將超過1 000萬人[1]。盡管導致抗生素耐藥性的原因是多樣的，但在醫療環境內抗生素的不合理使用甚至濫用，仍是目前產生耐藥的主要原因，在醫療機構內推廣實施抗菌藥物管理項目(antimicrobial stewardship，AMS)是目前應對抗生素耐藥的主要策略之一[2]。目前，護士在抗菌藥物管理中的作用已被美國疾病預防控制中心、美國護士協會等充分認可[3]。隨著護士作為多學科團隊成員被納入多國抗菌藥物管理指南，將護理與AMS相聯系的研究也日益增多[4]。當前護士參與AMS面臨的主要問題是護士缺乏抗菌藥物管理知識和角色意識，需要通過抗菌藥物管理培訓強化護士的角色意識[5]。在國外相關調查研究中，研究者均使用自行設計問卷且均未明確提及所用問卷的信效度。在國內，雖然已有學者肯定了許多護理職能對于AMS成功運作的促進作用[6]，但目前尚未檢索到評價護士參與抗菌藥物管理認知水平的評估工具，考慮到國內外醫療環境及護理工作模式差異所致的護士對其參與AMS實踐的接受程度不同，課題組參考國內外文獻，通過專家咨詢的方法編制問卷，旨在為了解臨床護士對于參與抗菌藥物管理的知識儲備、態度意愿及實踐行為提供可靠的測評工具，為開展有針對性的培訓提供參考依據。

1 研究方法

1.1 初始問卷編制 采用文獻回顧、頭腦風暴、小組討論等方法，并參考《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[7]形成初始問卷，包括知識維度（23個條目）、態度維度（15個條目）、行為維度（11個條目）、溝通交流維度（4個條目），共53個條目。

1.2 專家咨詢

1.2.1 專家遴選標準 ①具有中級及以上職稱；②從事臨床藥學、醫院感染管理、醫務管理、臨床護理、護理管理相關工作8年及以上，從事抗菌藥物管理相關工作或熟悉抗菌藥物管理領域；③愿意配合此次研究。于2020年6月邀請15名專家對初始問卷進行函詢，其中女14人，男1人，其余基本情況詳見表1。

表1 函詢專家基本情況（n=15）

1.2.2 資料收集方法 根據編制的初始問卷進行第1輪專家函詢，以紙質版問卷或郵件的形式發放和回收專家函詢問卷，保留重要性賦值均數≥4.0分且變異系數≤0.25的條目，結合專家的意見和建議，對條目進行增減及修改。專家建議新增與護理工作相關的抗菌藥物管理方面的內容，如知曉抗菌藥物使用時機與頻次，頭孢類抗菌藥皮試、其他β內酰胺藥物皮試規范性問題，多重耐藥病人隔離措施執行等，結合專家意見新增4個條目；修改條目表述9個；刪除與主題“護士參與”關聯性不強、變異系數＞0.25的10個條目，如“抗菌藥物盡量避免局部應用，其療效欠佳且易導致細菌耐藥產生”等；刪除語意重復條目1個；將溝通交流維度取消，與行為維度條目合并為實踐維度。將意見整理后發放第2輪專家函詢問卷，第2輪專家咨詢后，專家意見趨于一致，結束函詢。

1.3 預試驗 采取便利抽樣法，選擇太原市某三級甲等醫院普外科的20名護士進行預調查，對部分用詞及表述進行修改。經課題組討論后，刪除行為維度受試者有疑義的反向計分題目“成人病人留取血培養標本時，您通常使用一套血培養瓶單部位留取”，形成的臨床護士參與抗菌藥物管理知信行問卷包括知識、態度、實踐3個維度，共45個條目，采用Likert 5級（1～5分）評分。經測試，護士對量表的理解程度良好，問卷的填寫時間為10～15 min。

1.4 信效度檢驗 采用便利抽樣法，于2020年8月選擇太原市某三級甲等醫院226名臨床護士進行問卷調查。納入標準：①取得護士執業資格證書；②目前在重癥監護室（ICU）、血液科、呼吸科、神經內科、神經外科、普外科、急診科工作；③自愿參與本調查。排除標準：①進修、規培、實習護士；②調查期外出學習或請假的護士。采用問卷星線上發放問卷及面對面相結合方式進行調查，調查內容包括：①基本信息，包括護士年齡、性別、最高學歷、科室、工作年限、職稱、職務；②臨床護士參與抗菌藥物管理的知識、態度、實踐；③知識需求及阻礙因素。共發放問卷240份，回收有效問卷226份，有效回收率94.2%。226名臨床護士中男23人，女203人；20～30歲91人，31～35歲87人，36～40歲42人，41～45歲6人；專科6人，本科208人，研究生12人；護士41人，護師110人，主管護師67人，副主任護師及以上8人；工作年限＜1年18人，1～5年69人，6～10年63人，11～15年50人，16～20年12人，＞20年14人；科室：ICU 28人，血液科58人，呼吸科44人，神經內科19人，神經外科17人，普外科35人，急診科25人。

1.5 統計學方法 采用Excel 2007、SPSS 23.0、AMOS 26.0軟件進行數據錄入和分析。采用臨界比值法（CR）、條目與總分相關性分析進行條目篩選；采用探索性因子分析、驗證性因子分析及內容效度（CVI）進行效度分析；采用Cronbach'sα系數、折半信度及重測信度進行信度分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家函詢結果 第1輪發放專家咨詢問卷17份，回收問卷15份，第2輪發放專家函詢問卷15份，回收問卷15份，回收率分別為88%和100%，表明專家積極程度較高。兩輪專家權威系數（Cr）分別為0.86和0.88，表明專家權威程度較高，各條目的變異系數為0.00～0.59和0.09～0.25，兩輪專家函詢Kendall's W系數分別為0.169和0.192（均P＜0.05）。

2.2 項目分析

2.2.1 臨界比值法 回收226份問卷按總分高低排序，得分前27%為高分組，后27%為低分組，采用獨立樣本t檢驗比較兩組得分差異，各條目得分比較差異均有統計學意義（P＜0.05），各條目的臨界比值（CR值）為10.838～16.721，所有條目均予以保留。

2.2.2 條目與總分相關系數 計算各條目與總分的相關系數，刪除條目與總分的相關系數＜0.4的條目，經計算各條目與總分的Pearson相關系數為0.453～0.702（均P＜0.05），各條目均予以保留。

2.3 效度分析

2.3.1 探索性因子分析 探索性因子分析顯示，KMO值為0.932，Bartlett's球形χ2值為9 601.596(P＜0.01)，表明適合做因子分析。主成分分析法提取特征值＞1的公因子，采用最大方差法進行正交旋轉，保留因子載荷≥0.5的條目[8]，刪除出現雙因子載荷的條目K 4、K 6、P1條目，再次進行因子分析，旋轉后的成分矩陣顯示，K3、P12條目有雙因子載荷問題，但考慮到K3可以反映護士對抗菌藥物管理的總體認識，經課題組成員討論后保留K3條目，刪除P12條目。第3次因子分析顯示KMO值為0.928，Bartlett's球形χ2值為8 331.607(P＜0.01)。主成分分析法提取特征值＞1的公因子5個，累計方差貢獻率為72.058%，各條目因子載荷為0.523～0.853，詳見表2、表3，因子1命名為護士參與AMS的意愿，因子2命名為抗菌藥物合理應用知識，因子3命名為AMS相關的常規護理職能，因子4命名為預防耐藥性產生的護理實踐，因子5為抗菌藥物管理總體認識。最終形成的臨床護士參與抗菌藥物管理知信行問卷包含知識、態度、實踐3個維度，共41個條目。

表2 各因子解釋的總變異量

表3 臨床護士參與抗菌藥物管理知信行問卷的因子分析結果

（續表）

2.3.2 驗證性因子分析 采用AMOS 26.0軟件進行驗證性因子分析，統計結果見表4。

表4 驗證性因子分析結果

2.3.3 內容效度 對專家咨詢結果數據進行計算[10]，量表平均內容效度（S-CVI）為0.900，知識、態度、實踐維度內容效度分別為0.850，0.900，0.950，各條目內容效度（I-CVI）為0.800～1.000。

2.4 信度分析 該問卷的知識、態度、實踐維度的Cronbach'sα系 數 分 別 為0.955，0.968，0.923，總 體Cronbach'sα系數為0.964。按照條目順序將問卷條目分為前后兩等份，測量兩組得分的相關性以衡量信度，問卷整體的分半信度為0.783。

3 討論

3.1 問卷的應用價值 作為最大的醫療保健專業群體，護士在抗菌藥物管理中充分發揮其潛能所帶來的任何效益，都會為公共衛生事業和病人結局帶來顯著的收益[11]。護士作為抗菌藥物相關實踐的執行者、醫院感染防控措施的踐行者、公眾合理用藥的教育者，在遏制抗生素耐藥性危機方面可以發揮多種作用。Ha等[12]研究顯示，在實施由護士協調管理下多學科抗菌藥物管理及感染控制查房后，醫院內廣譜抗生素的使用量顯著減少，質子泵抑制劑及導尿管使用減少，病人醫院感染發生率降低，住院天數縮短，護士參與使醫院現有的AMS體系更加健全。既往國內研究較少有專為臨床護士編制的抗菌藥物管理相關的問卷，這與護士在AMS中的作用及其擴展職能在國內尚未得到推廣認可有關。抗菌藥物管理是一項需要全過程、全員參與的事業，本研究通過為臨床護士編制自評問卷，幫助其在自評的過程中發現自身在抗菌藥物管理知識方面存在的不足，有目的地開展學習；通過評估護士參與AMS相關活動的意愿，為護士參與AMS課題發展提供參考；同時對于藥學部等部門，其承擔著包括臨床護士在內的所有醫務人員抗菌藥物臨床應用知識的培訓任務，了解護士的抗菌藥物知識需求及實踐情況，有利于為護士制定更有針對性的培訓方案。

3.2 問卷編制的科學性 課題組以知信行模式作為理論框架，在查閱相關文獻的基礎上形成了初始問卷。依據AMS的多學科特性，選取了臨床藥學、醫院感染管理、醫務管理、臨床護理、護理管理等領域的專家進行了2輪專家函詢，具有專家代表性和學科互補性，并依據專家意見和課題組討論對問卷條目進行修改。兩輪函詢問卷的回收率均＞80%，專家權威系數均＞0.8，Kendall's W系數分別為0.169和0.192（均P＜0.05），表明專家積極性、權威性較高，意見一致。

3.3 問卷效度評價 本問卷在探索性因子分析后提取了5個公因子，累計方差貢獻率為72.058%，各條目公因子分布與問卷設計時的理論框架基本符合[13]，抗菌藥物管理總體認識、抗菌藥物合理應用知識屬于知識范疇，護士參與AMS的意愿屬于態度范疇，AMS相關的常規護理職能、預防耐藥性產生的護理實踐屬于行為范疇。在探索性因子分析的基礎上，課題組對問卷進行了驗證性分析，模型擬合結果中χ2/df＜3，表示模型適配，RMSEA為0.093，表示模型適配度尚可，PCFI與PNFI指標達到了參考值[9]；但GFI、AGFI、CFI指標未達到參考標準，其原因可能與本次研究樣本量有限有關。驗證性分析適用于大樣本的統計分析，取樣樣本數愈多，則統計分析的穩定性與各種指標的適用性也愈佳[14]。問卷的效度檢驗是一項長期的工作，因此仍需要在多樣本中開展驗證。按照CVI判斷問卷的內容效度時，一般要求S-CVI≥0.8，I-CVI≥0.78，此次問卷的S-CVI為0.900，I-CVI為0.800～1.000，表明該問卷內容效度較好，專家較認可各條目能反映護士對于抗菌藥物管理的認知實踐現狀。

3.4 問卷信度評價 問卷的內在一致性越好，越能說明組成研究工具的各項目在一致地測量同一個問題或指標，其信度越高。本研究研制的評估表各維度的Cronbach'sα系數為0.923～0.968，總量表的Cronbach'sα系數為0.964，折半信度為0.783，均表明該量表的信度較好。有學者認為重測信度在測量知識、態度、行為等性質不穩定變量時難以反映問卷穩定性的高低[15]，故本次研究未進行重測信度檢驗。

4 小結

本研究以知信行理論為框架初步編制了臨床護士參與抗菌藥物管理知信行問卷，問卷編制過程科學、合理，可用于調查護士參與抗菌藥物管理的認知實踐現狀，為有針對性地制定護理培訓方案奠定基礎。由于時間限制，本問卷僅在1所三級甲等醫院抗菌藥物使用較多的科室進行調查，在今后研究中該問卷需在多區域及不同等級醫院的護士群體中進一步推廣驗證，通過擴大樣本量進一步完善問卷效度。