基于TTM的康復護理方案對顏面部燒傷病人歧視感及傷殘接受度的影響

孫林利，孫麗娟，何珍珍，李玉鳳，許乃丹，孟美芬

昆明醫科大學第二附屬醫院，云南650101

燒傷是生活中常見的創傷，顏面部是人體暴露最為明顯的部位之一，其燒傷發生率明顯高于身體其他部位，達到了54%[1-2]。顏面部特殊的解剖結構及生理特點使其發生同樣面積或深度的燒傷時較其他部位嚴重。顏面部燒傷病人傷后不僅要面臨極大的身體痛苦,燒傷治愈后遺留的瘢痕、面部畸形和色素沉著等嚴重影響了病人的容貌，給病人生理、心理和社會等方面造成嚴重損害[3-5]。病人傷后因難以接受相貌出現焦慮、抑郁、歧視感增強及傷殘接受度低下[6-7]等問題；此外，大多數顏面部燒傷病人對早期康復護理認識不足，缺乏自我管理能力，不能堅持康復治療，導致錯過最佳康復時機，影響顏面部的基本功能及容貌恢復，嚴重影響其生活質量，給病人和家庭帶來極大困擾。行為轉變理論（trans-theoretical model of behavior，TTM），又稱行為階段轉變理論模型或跨理論模型[8-10]，于1983年由美國心理學教授Prochaska提出，是目前國外慢性病病人自我管理中較為常用的行為研究理論之一，可以根據轉變者的需求提供有針對性的行為支持技術，制訂每個階段的計劃和方案，幫助病人提高自我管理和自我護理能力。TTM將行為改變過程分為5個變化階段，包括前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和維持階段[9]。本研究將行為轉變理論用于顏面部燒傷病人早期康復護理干預中，探討其對顏面部燒傷病人歧視感和傷殘接受度的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年8月—2020年1月我院收治的符合納入標準的60例顏面部燒傷病人作為研究對象，本研究經昆明醫科大學第二附屬醫院倫理委員會審批。納入標準：①火焰、熱液、蒸汽、化學物質等所致的顏面部燒傷；②燒傷深度為深Ⅱ度或Ⅲ度；③意識清楚，無語言溝通障礙；④年齡18～60歲；⑤小學及以上文化程度；⑥自愿參加本次研究，簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重心功能障礙及昏迷者；②既往有精神病史及心理疾病史；③軀體其他部位有殘障；④合并其他嚴重軀體疾病者；⑤聽力、語言障礙者。按隨機數字表法分為干預組和對照組各30例，兩組病人性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、燒傷面積及毀容程度等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例（%）

1.2 護理方法

1.2.1 對照組護理方法 采用燒傷常規治療及護理、康復。燒傷治療已較成熟，具有較為規范的診療常規，主要包括創面處理、防治休克、防治感染及手術等[11]。常規護理主要包括休克期補液護理、創面護理、感染護理、圍術期護理、疼痛護理、健康教育、心理護理及康復護理等。康復主要由護士對病人進行健康宣教，指導病人進行正確的體位擺放及功能鍛煉。

1.2.2 干預組護理方法 干預組在對照組基礎上采用基于TTM的顏面部燒傷康復護理方案。康復護理方案包括前意向階段和意向階段、準備階段、行動階段及維持階段4部分內容，各階段的干預措施由主管醫生、康復治療師、責任護士及研究者根據病人所處階段的特點在病人家屬的協助下完成，具體措施見表2。

表2 基于TTM的顏面部燒傷康復護理方案

（續表）

1.3 評價工具

1.3.1 歧視感評價量表 采用美國華盛頓大學公共衛生與社區醫學院Patrick等[12-13]編制的評價毀容病人生活質量的歧視感評價量表，用于評價毀容病人因自己顏面部特殊性而被一般人區別對待的感受，該量表由中國多名專家翻譯、審閱、回譯并予修改、補充后進一步完善形成中文版歧視感評價量表[3]。該量表共7個條目，采用5級計分，“從來沒有”“幾乎沒有”“偶爾”“經常”“非常頻繁”分別計1分、2分、3分、4分、5分，得分越高表示病人感受到的歧視感越強，量表總的Cronbach'sα系數為0.84，重測信度等于0.90，具有較好的信效度。

1.3.2 傷殘接受度量表（ADS-R） 采用由陳妮等[14]翻譯、修訂并引入國內的傷殘接受度量表,包含擴大（9個條目）、服從（5個條目）、控制（9個條目）、轉變（9個條目）4個維度，共32個條目，內容包含價值觀范圍的擴大、從對比價值到固有價值轉變、對傷殘影響包容、身體形態從屬性[15-16]，內容效度為0.912，內部一致性信度的Cronbach'sα系數為0.85[17]。采用Likert 4級評分法，“很不同意”“不同意”“同意”“很同意”分別計1分、2分、3分、4分，其中22個條目反向計分，分數越高表示病人傷殘接受度越高。總分為32～128分，得分97～128分提示高水平接受，65～96分提示中度水平接受，32～64分提示低水平接受[18]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行統計分析，定性資料采用頻數和構成比進行描述，組間比較采用χ2檢驗；定量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，采用95%置信區間（CI）進行參數估計。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后歧視感評分比較（見表3）

表3 兩組病人干預前后歧視感評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預前后歧視感評分比較（±s） 單位：分

組別干預組對照組t值P例數30 30干預前19.53±3.65 20.03±3.01-0.579 0.565干預后1個月16.50±4.08 19.03±2.62-2.860 0.006干預后3個月13.50±2.66 16.63±2.67-4.551＜0.001 F值22.106 11.914 P＜0.001＜0.001

2.2 兩組病人干預前后傷殘接受度得分比較（見表4）

表4 兩組病人干預前后ADS-R總分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預前后ADS-R總分比較（±s） 單位：分

組別干預組對照組t值P例數30 30干預前77.27±8.45 78.53±7.86-0.601 0.550干預后1個月83.80±8.83 81.70±7.24 1.008 0.318干預后3個月88.90±9.23 83.43±6.86 2.603 0.012 F值13.049 3.447 P＜0.001 0.036

3 討論

3.1 基于TTM的顏面部燒傷康復護理方案可有效降低病人的歧視感 陽萍[3]研究發現，顏面部燒傷病人存在一定程度的歧視感，其中文化程度越高、病情越重的病人歧視感越嚴重。顏面部燒傷病人傷后因容貌變化產生的歧視感嚴重阻礙其正常回歸社會。本研究結果顯示，兩組病人干預后歧視感得分均下降，但干預后1個月、3個月干預組歧視感得分明顯低于對照組（P＜0.05）。表明基于TTM的康復護理方案改善顏面部燒傷病人歧視感效果顯著，有利于改善顏面部燒傷病人的生活質量，幫助其早日回歸社會，恢復正常的生活。

3.2 基于TTM的顏面部燒傷康復護理方案可改善病人的傷殘接受度 隨著醫療技術水平的進步，燒傷病人的病死率有了大幅度下降[17],恢復軀體功能以及病人的心理健康已成為燒傷治療效果的重要判斷指標。傷殘接受度可反映病人對自身傷殘現狀的認識程度并直接影響其心理社會行為，傷殘接受度得分越高，說明病人能更好應對傷殘造成的消極影響[15,19-21]。本研究結果顯示，兩組病人干預前ADS-R得分均處于中度接受水平，干預后3個月干預組ADS-R總分明顯高于對照組（P＜0.05）。表明基于TTM的康復護理方案對顏面部燒傷病人傷殘接受度的改善有重要作用。

基于行為轉變理論的顏面部燒傷康復護理方案有助于改善顏面部燒傷病人的認知行為及自護能力，提高傷殘接受度，有效降低病人的歧視感，進一步改善其社會適應能力和生活質量，促進病人早日回歸社會和生活。