強化康復護理多學科聯合虛擬現實訓練在多發骨折重癥患者中的應用

莫玉珠 王海燕▲ 葉 萍

1.海南西部中心醫院護理部，海南儋州 571700；2.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院護理部，上海 201999

多發骨折常伴失血性休克、臟器損傷等多發性損傷，重癥患者可危及生命安全[1]。多發骨折患者通常需要手術治療，為了保證術后功能更好的康復，需多為患者實施合理的康復干預，但常規護理難以滿足患者需求[2-3]。在現代醫學發展下，醫學分科逐漸細化，骨折患者，尤其是多發骨折患者同時合并其他疾病的可能性增加，對骨科、康復科、護理等多學科共同護理需求增加[4]。研究證實，康復護理多學科能減少髖部骨折患者術后并發癥發生，從而使患者獲益[5]。另外，由于多發骨折重癥患者病情嚴重，可能對功能鍛煉存有抵觸心理，影響訓練效果[6]。虛擬現實訓練是一種新型的模式，能通過模擬情景環境，調動患者鍛煉積極性，提升鍛煉效果[7]。基于此，本研究分析強化康復護理多學科聯合虛擬現實訓練應用于多發骨折重癥患者的效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

在獲得醫院醫學倫理委員會批準同意后，選擇2019 年6 月—2020 年6 月海南西部中心醫院92 例完成手術治療的多發骨折重癥患者作為研究對象，患者與家屬均知情本研究內容，并簽署知情同意書。根據隨機數字表法分為對照組與觀察組，各46 例。對照組男31 例，女15 例；年齡27～62 歲，平均（40.54±4.32）歲；體重指數18.02～25.65 kg/m2，平均（22.32±0.46）kg/m2；教育水平：初中及以下學歷11 例，高中及以上學歷35 例；經濟狀況：月收入<3000 元19 例，月收入≥3000 元27 例。觀察組男29 例，女17 例；年齡25～63 歲，平均（40.85±4.19）歲；體重指數18.11～25.78 kg/m2，平均（22.21±0.50）kg/m2；教育水平：初中及以下學歷13 例，高中及以上學歷33 例；經濟狀況：月收入<3000 元21 例，月收入≥3000 元24 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有對比性。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：①符合《實用骨科學》[8]中多發骨折診斷標準，并經核磁共振、CT 等影像學檢查明確診斷；②骨折部位≥2 處；③有下肢骨折；④符合手術適應證并完成手術治療。（2）排除標準：①病理性骨折；②伴有精神疾病、溝通障礙；③既往有骨折病史；④生命體征不平穩。

1.3 方法

對照組護理方式為強化康復護理多學科，觀察組護理方式為強化康復護理多學科聯合虛擬現實訓練。

1.3.1 強化康復護理多學科（1）成立小組：小組由骨科、康復科、呼吸科等多個科室成員和護理人員組成。小組成員共同討論護理方案，評估術前、術后病情，分析護理措施，各科人員明確任務，共實施3 個月。（2）實施干預措施：①護理專家：在術后長期臥床期間加強患者生活護理，鼓勵患者適當進行力所能及的活動。耐心向患者解釋病情和治療、護理方式，鼓勵患者積極接受治療、進行康復鍛煉。出院時告知患者應繼續進行功能鍛煉，指導患者如何預防并發癥。②感染科：觀察患者術后切口情況，包括有無腫脹、滲血等，合理應用抗生素預防感染（如傷口出現痛、腫、紅、流膿等時應使用抗生素）。保證患者切口清潔和干燥，及時換藥，避免感染，必要時可實施物理治療。③骨科、康復科：術后根據患者具體情況制訂康復計劃，在患者臥床時提高患者制動，使下肢腫脹減輕，協助患者進行軀體運動，指導患者進行合理的功能鍛煉，早期進行適當肢體功能鍛煉。④營養科：術后加強患者營養管理，指導患者多食用易消化食物、水果蔬菜類食物，多飲水，減少臥床期間出現便秘、壓瘡等并發癥發生風險。

1.3.2 虛擬現實訓練 在進行康復鍛煉時應用虛擬現實技術系統，使用傳感器，使患者可在屏幕上看到自身的虛擬圖形。護理人員根據患者病情，選擇難易程度合適的情景訓練，指導患者根據情景變化與相關提示做出動作，如跑動、躲避等，達到訓練的目的。30～45 min/次，1 次/d，5 次/周，共實施3 個月。

1.4 評價指標

①平衡功能、運動功能：使用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[9]評估平衡功能，共14 項評價項目，每個項目分為0～4 分共5 級，總分56 分，分數越高表示平衡功能越佳。使用簡式Fugl-Meyer 運動功能量表（Fugl-Meyer asessment，FMA）[10]評估下肢運動功能，總積分為34 分，得分越高，下肢運動功能越好。②行走能力：使用功能性步行量表（functional ambulation category scale，FAC）[11]評估，共0～5 級，等級越高，步行能力越好。③鍛煉依從性：采用自制問卷評估兩組鍛煉依從性，問卷Cronbach’s α 系數為0.832，從完成要求動作、時間、主動性等方面進行評估，共10 個問題，每個問題10 分，滿分100 分，≥80 分為依從性高，61～<80 分為依從性中等，<61 分為依從性低。④術后并發癥：切口感染（切口出現痛、腫、紅、流膿等）、壓瘡（創面周圍伴有紅、腫、熱、痛局部炎癥）、便秘（體檢左下腹有存糞的腸袢，肛診有糞塊）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對數據進行統計學處理，計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，呈正態分布計量資料采用均數±標準差（）表示，組間用獨立樣本t 檢驗，不符合正態分布的數據，以中位數四分位數表示，即M（P25，P75），組間比較采用非參數Mann-Whitney U 秩和檢驗，組內比較采用Wlicoxon 符號秩檢驗；計數資料用例數和百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組平衡功能、運動功能評分比較

護理前，兩組BBS、FMA 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；護理3 個月，兩組BBS、FMA 評分較護理前升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組平衡功能、運動功能評分比較[分，M（P25，P75）]

2.2 兩組行走能力比較

護理3 個月，觀察組患者下肢行走能力分級優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組行走能力比較[例（%）]

2.3 兩組鍛煉依從性比較

護理3 個月，觀察組鍛煉依從性優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組鍛煉依從性比較[例（%）]

2.4 兩組并發癥發生情況比較

兩組術后并發癥比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

多發骨折患者術后相當一段時間內機體活動能力受制，尤其是重癥患者，臥床時間較長，傷口愈合慢、疼痛等因素會導致患者出現不同程度負性情緒，從而影響患者的鍛煉依從性[12-13]。目前，常規護理已無法滿足多發骨折重癥患者多種訴求，應探索合理的護理方式以促進患者恢復[14]。

多學科護理綜合考慮多種護理手段，克服了常規護理的不足與局限，將通過優化護理方案，來改善護理效果，從而促進疾病康復[15]。而針對多發骨折重癥患者治療依從性低的問題，虛擬現實技術的應用或可使其得到化解。虛擬現實技術結合了多項技術，包括仿真技術、計算機技術、信息融合技術等[16]。虛擬現實訓練通過虛擬現實技術，從聽覺、視覺方面著手，達到使人身臨其境的目的，使用者可獲得環境感知和沉浸感受，進而增加使用者進行各種訓練的積極性[17-18]。本研究分析虛擬現實訓練對多發骨折鍛煉依從性的影響，發現護理3 個月，觀察組鍛煉依從性高于對照組，提示虛擬現實訓練能提升患者鍛煉依從性。分析原因為：虛擬現實技術系統可以通過圖像技術和計算機技術等，模擬出豐富的生活情境，為患者提供情景活動，促使患者積極參與到項目中，這在很大程度上調動了患者的鍛煉積極性[19-20]。此外，虛擬現實訓練能指導患者根據虛擬情景模式做出各種鍛煉動作，直至完成鍛煉目標，從而提升患者鍛煉依從性[21]。本研究還發現護理3 個月，觀察組BBS、FMA 評分高于對照組，觀察組下肢行走能力分級優于對照組。顯示虛擬現實訓練可以同時改善多發骨折重癥患者的平衡功能、運動功能以及步行功能。分析原因為：一方面，虛擬現實訓練通過模擬場景，提升患者的鍛煉依從性和積極性，使患者有效完成康復鍛煉，從而促進各種功能的恢復與提升[22-23]。另一方面，虛擬現實技術還能刺激大腦皮質運動區，促進患者康復鍛煉進程[24-26]。朱一飛等[27]研究表明，神經可塑性與運動功能恢復有一定聯系，虛擬現實與康復訓練結合能促進患肢周圍神經損傷修復，從而提升功能。另外，本研究結果顯示，兩組并發癥發生率均較低，雖然觀察組略低于對照組，但兩組比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。提示聯合訓練可能并不能很好地減少患者術后并發癥發生，但出現該結果也可能與觀察時間短有關，還需要未來進一步延長觀察時間加以明確。

綜上所述，強化康復護理多學科聯合虛擬現實訓練有利于提升多發骨折重癥患者鍛煉依從性，促進平衡功能、運動功能、步行功能提高。