中醫師資格管理雙軌制的問題與出路

張 媛 白思敏 歐陽靜 李秀芹 袁瑞華

1.陜西中醫藥大學人文管理學院，陜西咸陽 712046；2.陜西高校新型智庫“一帶一路”中醫藥健康發展研究中心，陜西咸陽 712046；3.陜西中醫藥大學真實世界臨床研究院，陜西咸陽 712046

近年來，國家大力發展中醫藥，在中醫藥發展事業中，中醫藥人才的質量起著決定性作用[1]。2016 年12 月國家出臺了《中華人民共和國中醫藥法》，首次確立了確有專長醫師的考核制度，使通過師承、家傳等非學歷教育方式學習中醫藥的人員經實踐技能及效果考核即可取得中醫師資格[2]，其引發了諸多爭論，一些學者表現出對考核的公平性及風險管控的擔憂。為了深入了解兩種制度的內涵及運作機制，本文將兩種制度進行比較分析，深入研究兩種制度運行中的問題，最終提出完善我國中醫師資格管理制度的建議。

1 現行雙軌制中醫師資格管理制度概述

在我國目前的醫療衛生管理法律制度體系中，醫師資格管理領域建立了以《中華人民共和國執業醫師法》為核心，《傳統醫學師承和確有專長人員醫師資格考核考試辦法》等為配套的醫師考試注冊管理制度。2017 年7 月1 日起正式實施的《中華人民共和國中醫藥法》首次確立了中醫確有專長醫師的考核制度，同年12 月20 日開始生效的《中醫醫術確有專長人員醫師資格考核注冊管理暫行辦法》（以下簡稱“確有專長考核辦法”）對考核的具體實施進行了詳細規定。由此形成了包括《中華人民共和國執業醫師法》框架下的中醫師資格考試和《中華人民共和國中醫藥法》框架下的中醫師資格考核兩個并行的分制度[3]，即分置并行的雙軌制中醫師資格管理制度[4]開始在我國實施。

2 現行雙軌制中醫師資格管理制度的比較

比較兩種中醫師資格管理制度發現，從執業準入、執業注冊到執業管理等方面都有不同。首先，考試取得的是執業醫師資格證書，具有全國通行的效力，但是考試的時間成本較高、難度較大。考核取得的是中醫（專長）醫師資格證書，考核的流程縮短、難度降低；其次，《中華人民共和國執業醫師法》對于中醫執業醫師規定了準予注冊、不予注冊、注銷注冊、變更注冊、重新注冊等詳細的執業注冊制度。2017 年《醫師執業注冊管理辦法》正式放開了醫師多點執業政策，大大增加了執業醫師的執業自由度。確有專長政策規定醫師只能在其考核所在省級行政區域內注冊執業；最后，在執業管理上，兩種制度在執業規則、執業范圍、個體開業、使用現代科學技術及自種、自采中草藥等方面均存在不同。目前雙軌制下的兩類醫師執業資格管理制度差異較大，將增加今后統一及分類管理的難度。見表1。

表1 現行雙軌制中醫師資格管理制度比較

3 雙軌制中醫師資格管理制度運行的問題

3.1 放寬準入引發對于公平性及風險性的爭議

確有專長考核制度是《中華人民共和國中醫藥法》的重大創新，但是，考核制也帶來了更多的風險，尤其是降低申請考核的部分實質條件、省略考試環節等可致管控不嚴[5]。比較兩種準入制度不難發現，資格考試較資格考核難度大得多，也更加嚴格[6]。執業醫師資格證書考試是國內難度較高的考試之一[7]。中醫類別醫師資格考試由國家中醫藥管理局中醫師資格認證中心負責，是中醫師的行業準入考試[8]。《中華人民共和國執業醫師法》實施20 年來，共有240 余萬人參加了中醫師資格考試，80 余萬人通過考試獲得了中醫師資格[9]，考試通過率僅為30%左右。中醫學生要成長為一名合格的醫師，要經歷一個漫長的培養過程，即5 年本科專業在校教育后，進行3 年住院醫師規范化培訓[10]。而確有專長人員只需5 年中醫醫療實踐即可參與考核，年限大大縮短，容易引起爭議；考核制取消筆試，只進行評議考核，主觀因素干預過大，難以保證選拔的客觀性；兩名推薦人無學歷、職稱、執業年限等要求，也引發風險性爭議。眾所周知，醫療行業與人民的生命健康聯系緊密，執業準入是防范醫療風險的關鍵一環，對醫師設置比其他行業嚴格的準入制度已經成為國內外的共識。同為中醫師執業準入制度，兩種準入方式在難易程度上若相差過大，將難以保證公平性及醫療安全性。

3.2 新舊制度對中醫師的執業范圍規定尚需完善

《醫師執業注冊管理辦法》規定：執業范圍是指醫師在醫療、預防、保健活動中從事的與其執業能力相適應的專業。《關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定》（以下簡稱“暫行規定”）中將臨床類別醫師的執業范圍按專業分為內、外、婦、兒、眼耳鼻喉等17 項。同時規定在基層執業的臨床醫師（主要是鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構）確因工作需要，經過考核批準，可申請同一類別至多3 個專業作為執業范圍進行注冊。在基層執業的臨床醫師或公衛醫師（主要是鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構）確因工作需要，取得法定執業資格，可申請增加臨床醫師類別或公共衛生類別專業作為執業范圍進行注冊。暫行規定中對于中醫類別醫師執業范圍僅規定為中醫師、中西醫結合和少數民族醫師，比較籠統，缺乏詳細說明。確有專長考核辦法規定中醫（專長）醫師按照考核內容進行執業注冊，執業范圍包括其能夠使用的中醫藥技術方法和具體治療病證的范圍。關于中醫藥技術方法和具體治療病癥范圍，各地方政策規定不一致，如陜西省規定中醫藥技術方法包括內服方藥類、外治技術類、內服方藥和外治技術三類，考生選其一申報，關于治療病癥范圍允許考生就某一類或者某一個病來申報；福建省規定考生申報的病證范圍為內、外、婦、兒等某一專科的，須抽考4 個病種，申報的病證范圍為某一類疾病的，須抽考2 個病種。

由上可知，目前關于中醫執業醫師的執業范圍規定較簡易，對中醫（專長）醫師的執業范圍各地規定不一，給其執業監管帶來難度。而由中醫師執業范圍不明確引發的執業管理問題也已屢見不鮮。如：2009 年國家衛生行政部門批復福建省衛生廳解決中醫類別醫師是否從事急救工作；2008 年國家中醫藥管理部門以文件批復解決中醫婦產科臨床醫師的執業范圍是否包括計劃生育技術服務；2015 年國家衛生計生委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室下發了《關于中醫類別醫師從事精神障礙疾病診斷與治療有關問題的通知》[11]。此外還有2006 年原衛生部經商國家中醫藥管理局批復江蘇省衛生廳認定美容中醫科開展整形美容手術屬于超范圍執業；2004 年原衛生部批復安徽省衛生廳認定穴位按摩治療近視、弱視屬于診療活動范疇。以上問題都是由原衛生部或中醫藥管理局通過復函或批復來解決，但這不是長久之計，筆者認為立法應該完善中醫師[包括中醫（專長）醫師]的執業范圍規定。

3.3 確有專長人員及中醫診所數量的增加，給基層監管帶來壓力

《中華人民共和國中醫藥法》確立了確有專長考核及中醫診所備案制度，降低了準入門檻，有可能會加劇中醫藥監管資源與診所數量猛增之間的落差，基層監管基礎相對薄弱，執法資源與市場主體數量嚴重不匹配[12]。《中華人民共和國中醫藥法》明確規定要求建立國家、省、地市和縣四級中醫藥管理部門。根據統一及分類管理的趨勢，中醫執業醫師及中醫（專長）醫師的考試、注冊及執業管理由各級中醫藥管理部門負責。從目前的情況來看，中央層面已經建立了完備的中醫藥管理部門，并配備了專業人員，但省級以下的中醫藥管理部門嚴重不健全，屬于“高位截癱”。國家中醫藥管理局調研了占全國市州城市總數18%的77 個市州沒有設立任何形式的中醫藥管理機構，1823 個區縣沒有設立專門的中醫藥管理部門，占總數的60%[13]。地方中醫藥管理部門參差不齊，人員極度匱乏，在具體的管理工作中存在權威性不足，機構職能薄弱等問題。在“健康中國”的背景下，基層健康需求量大，基層醫療才是中醫藥發展的根本[14]。面對即將進入基層醫療體系的中醫（專長）醫師及大量中醫診所，如何科學監管是一個亟需解決的現實問題。

3.4 各地方對新政策的解讀和落實差異較大，不利于法制建設及政策執行的統一

通過考察陜西、山西、四川、山東、云南、遼寧、青海、河南、重慶、江西、廣東、天津、福建等省市中醫（專長）醫師考核實施細則，發現地方性政策差異較大。如有的省市將申請考核年齡規定為年滿23 周歲，有的地區要求年滿18 周歲即可；部分省市對于推薦醫師從嚴要求；還有的地區對確有專長政策規定了2～5 年不等的實施年限；關于中醫（專長）醫師的執業規則、繼續醫學教育的詳細內容僅在個別省市文件中有所體現；個別省市允許中醫（專長）醫師在本區域內多點執業；有的省市允許再次通過確有專長考核的醫師增加執業范圍；還有的省市規定新政策的施行需要廢止該地區原傳統醫學師承和確有專長政策。

國家層面確有專長政策規定較籠統，導致各地區對政策解讀不一，呈現出巨大的差異，不利于法制建設和政策執行的統一，容易導致中醫（專長）醫師水平參差不齊，從而影響中醫師的整體水平，給今后的執業管理帶來難題。

4 雙軌制中醫師資格管理制度的完善建議

4.1 嚴格準入制度，保證公平性

醫學是一門實踐性很強的科學，醫學教育具有周期長、分階段細、連續性強等特點，合格的、高素質的臨床醫師培養必須遵循醫學教育和醫學人才成長的特殊性[15]。從世界范圍來看，越是經濟發達、醫療事業現代化程度高的國家和地區，對行醫主體資格條件的要求越是嚴格[16]。建議今后確有專長政策的實施應該適當提高參加人員的學歷條件、加入筆試內容、提高推薦人資格，以符合現代醫療秩序的要求。筆試成績比較客觀，在中醫目前標準化模糊的情況下，筆試規避了人情、投機、“走后門”等復雜狀況，提供了客觀的讓人信服的指標。關于推薦人資格問題，建議明確要求為副主任醫師以上級別，這樣才能對被推薦人有一個基本判斷[17]。目前已經進入知識經濟時代，國民素質大幅度提高，社會的發展具有不可逆性，縱觀世界各國，中醫師執業準入施行資格考試制度也是當前世界絕大多數國家的共同選擇[6]。如法國于1987 年施行了針灸資格考試制度和證書制度，即中醫師需經過系統中醫學的教育和培訓并參加考試取得資格證書，然后向登記注冊部門申請辦理注冊手續才能執業[18]；在美國針灸執照的取得需通過針灸專業考試、針灸訓練與考試，或接受正規針灸教育，還需簽署職業道德保證書且有兩名推薦人[19]；在南非中醫針灸師需要具備中醫針灸大學本科學歷，并通過指定考試委員會考試合格后才能獲得注冊，并可獲得醫療保險賠付[20]。

4.2 建議完善中醫師執業范圍的規定

針對中醫師執業范圍不明確的問題，筆者認為，當前綜合性的中醫醫療機構都是按照中醫學二級學科對科室進行分科管理，普遍設立了內、外、婦、兒等臨床科室，中醫學的二級學科亦逐步與臨床分科相吻合[21]。所以，中醫執業醫師執業范圍的設定，應當結合中醫醫療機構的分科及中醫學二級學科的發展狀況來制訂更加符合實際的執業范圍。中醫（專長）醫師由于沒有經過系統的中醫藥理論學習，知識結構與認知思維有局限[22]，在實踐操作中運用現代科學技術方法也存在一定困難，應該實行分類管理，不適用中醫執業醫師執業范圍劃分的規定。此外，國家層面還應對中醫（專長）醫師的執業范圍做出明確的界定，適當明確其可以申報的中醫藥技術方法和治療疾病的數量和種類，以保證法制建設及政策執行的統一。如廣東省在國家確有專長政策“執業范圍包括其能夠使用的中醫藥技術方法和具體治療病證的范圍”的基礎上，規定了可以申報技術方法或病證1～3 種[23]，值得各地區借鑒。

4.3 建議完善中醫師管理機構及設置

對于中醫師統一及分類監管的問題，首先，需要國家加強頂層設計，完善各級各地中醫藥管理部門，尤其對于省級以下的基層中醫藥管理部門，需要明確其組成形式、監管職能，促進相關機構的職能協調，按照中醫執業醫師和中醫（專長）醫師不同的執業特點開展管理。其次，探索多元化的管理機制，強調多部門的共同治理。根據《中華人民共和國中醫藥法》第5 條的規定，政府中醫藥主管部門對本地區中醫藥工作負責。中醫藥專項工作仍然需要多部門合力推動。衛生健康、食藥、農業、人力資源和社會保障部門等都需要在各自職責范圍內承擔相應職責[12]。最后，為了應對準入門檻降低后激增的執業人員和診所，應當探索建立主體自律、社會參與的監管模式。對于在醫療機構執業的確有專長人員，如果發現有超范圍執業的行為，對該執業人員和醫療機構相關負責人均給予行政處罰。對超范圍行醫的監管，還應當引導群眾參與，建議增加群眾相關的投訴機制[24]。

4.4 建議完善確有專長政策，促進法治建設及政策執行的統一

本文列出了部分省市對國家政策的限制和突破，體現出較強的地方特色，同時也體現了各地方政府對國家確有專長政策的解讀與落實的差異。大部分省市政策趨于保守嚴格，個別省市在繼續醫學教育培訓、注冊范圍、執業規則，甚至多點執業制度上有所突破，但也是零散無序且不成體系。因此，建議在國家層面完善中醫（專長）醫師的資格管理政策，明確其考核、注冊、執業管理、繼續醫學教育與培訓、多點執業等方面內容，使得地方政策有上位法可依，從而保持法制建設和政策執行的統一，促進真正確有專長、醫術精湛的醫師的選拔，以更好地服務社會。