基于FMEA 模式在優(yōu)化重型顱腦損傷患者急救流程中的應(yīng)用效果

吳 姚 周正武 殷慧玲

1.安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院急診科，安徽六安 237005；2.安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽六安 237005

急性顱腦損傷是神經(jīng)外科常見危重疾病，多因各種外界暴力作用所致，從而導致顱骨骨折、軟組織損傷或腦損傷[1]。目前，臨床主要采用降顱壓、抗休克等方式治療，但此類患者因腦部神經(jīng)遭受多種因素影響，導致治療效果不理想，預(yù)后差[2]。資料表明[3]，及時、有效的急救措施可強化治療效果，挽救患者生命。失效模式和效應(yīng)分析（FMEA）模式作為一種前瞻性分析的理念，通過量化各環(huán)節(jié)發(fā)生延誤的可能性和嚴重程度兩個方面來篩選高危環(huán)節(jié)，找出真正值得關(guān)注和急需處理的失效環(huán)節(jié)[4]。但關(guān)于其在重型顱腦損傷患者中應(yīng)用效果的研究報道較少。對此，本研究采用基于FMEA 模式優(yōu)化后的急救護理流程干預(yù)急診重型顱腦損傷患者?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月—2020 年4 月安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院（以下簡稱“我院”）急診科就診的100 例重型顱腦損傷患者為研究對象。將2019 年4 月—10 月就診的50 例作為對照組，其中男34 例，女16 例；年齡18～79 歲，平均（52.55±16.00）歲。將2019 年11 月—2020 年4 月就診的50 例作為觀察組，其中男36 例，女14 例；年齡20～82 歲，平均（55.75±12.20）歲；納入標準：①符合急性顱腦損傷的診斷[5]；②格拉斯哥昏迷（GCS）[6]評分≤12 分；③經(jīng)患者家屬知曉后簽署知情同意書。排除標準：①傷后首診為外院，治療后轉(zhuǎn)入我院，②合并有嚴重多臟器損傷；③治療過程中放棄或轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療，合并嚴重心腎疾病及造血系統(tǒng)障礙；④合并腦干不可逆性損傷；⑤合并其他感染性疾病或傳染病。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)急救護理。分診護士接診患者后初步評估病情，并與院前急救人員進行病情交接，分級分區(qū)后送入搶救室行急救處理，待生命體征平穩(wěn)后，遵醫(yī)囑行CT 等相關(guān)檢查，根據(jù)患者傷情進行手術(shù)及術(shù)前準備，護送患者住院或手術(shù)。

1.2.2 觀察組

采用基于FMEA 模式優(yōu)化后的急救流程進行急救處理。

1.2.2.1 將FMEA 應(yīng)用于顱腦損傷的急救流程 ①成立FMEA 小組。小組核心成員由急診科主任、護士長、神經(jīng)外科主任、護士長、手術(shù)室護士長、影像科主任、醫(yī)務(wù)科及信息科共同組成，小組成員已經(jīng)接受FMEA系統(tǒng)培訓、醫(yī)院質(zhì)控培訓。②繪制顱腦損傷患者急救流程圖。通過全程跟蹤就診過程，繪制流程圖，將顱腦損傷的就診流程分為5 個子流程以及33 個次級子流程。③以流程為基礎(chǔ)，識別失效模式。成員結(jié)合繪制的顱腦損傷急救流程圖，通過對參與顱腦損傷患者救治院前急救人員、分診護士、急救組長，急診外科醫(yī)生展開頭腦風暴，運用根因分析法，采用10 分制量表計算流程中優(yōu)先風險數(shù)值（RPN），PRN 值等于發(fā)生率（occurrence，O）×偵測度（detection，D）×嚴重性（severity，S），最小值為0，最大值為1000，數(shù)值越大，風險越高，在醫(yī)療行業(yè)中，PRN 值＞125 分或S＞9 分時，作為改善重點，主要內(nèi)容如下（表1）。④失效風險評估，確定優(yōu)先解決環(huán)節(jié)，制訂改進措施。根據(jù)PRN 值由大到小列出，成員根據(jù)該風險子流程決策圖標依次分析，并制訂相應(yīng)的策略來應(yīng)對和控制失效模式的發(fā)生。

表1 急性顱腦損傷救治流程失效模式的風險因素分析

1.2.2.2 改進后的顱腦損傷急救流程 根據(jù)FMEA 行動策略，將具體措施應(yīng)用于臨床 ①成立顱腦損傷亞專業(yè)護理小組：各急救小組中挑選1 名工作年限≥5 年骨干護士，創(chuàng)傷護士核心能力要求為培訓目標。②加強院前急救與院內(nèi)急診的銜接：運用紫云創(chuàng)傷上報系統(tǒng)將患者的信息進行回傳至急診科，急診外科線上指導搶救，提前給予開放靜脈通道及藥物干預(yù)。危重患者提前開放綠色通道，提前做好急救準備。③優(yōu)化顱腦損傷患者檢查及會診流程：生命體征平穩(wěn)患者到達急診后經(jīng)急診外科醫(yī)師快速評估后可以直接進行CT檢查，會診醫(yī)師通過系統(tǒng)內(nèi)遠程閱片會診。④制訂顱腦損傷患者標準化的轉(zhuǎn)運路徑表：根據(jù)2017 年中華急診醫(yī)學雜志發(fā)布的《急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識-標準化轉(zhuǎn)運方案》制訂分級標準化轉(zhuǎn)運方案。采用GCS 評分結(jié)合改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)對患者的病情進行分級轉(zhuǎn)運。⑤運用標準化溝通（SBAR）的模式規(guī)范轉(zhuǎn)運交接：S 現(xiàn)狀；B 臨床病史資料主訴、既往史、異常輔助檢查、已用藥物、特殊處理等；A 風險因素評估包括意識、瞳孔、生命體征、皮膚情況、輸液、管道情況、風險評估等；R 建議包含病情觀察重點及特殊護理。⑥完善設(shè)備設(shè)施的管理：定制可抬高床頭的轉(zhuǎn)運平車，專車專用，保障患者轉(zhuǎn)運安全。

1.3 觀察指標

比較兩組搶救效果及并發(fā)癥情況，記錄神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）[7]評分、GCS 評分[6]及護理滿意度。

采用NIHSS、GCS 評分評估神經(jīng)功能，NIHSS 評分包括意識、凝視、視野、面癱、上肢運動5 個條目，每個條目0～10 分，滿分50 分，NHISS 評分越高表明神經(jīng)缺損程度越嚴重；GCS 評分包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動3 個條目，每個條目0～5 分，滿分15 分，GCS 評分越低說明昏迷程度越嚴重。滿意度：包括急救護理操作、護理服務(wù)態(tài)度、護理效果等內(nèi)容，分值越高滿意度越高。療效評定[8]。顯效：癥狀完全緩解，機體功能恢復正常；有效：機體功能及癥狀均有所改善；無效：癥狀無改善或病情惡化。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組搶救效果比較

觀察組搶救總有效率明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組搶救效果比較[例（%）]

2.2 兩組NIHSS、GCS 評分比較

與護理前比較，兩組NIHSS 評分均降低，且觀察組低于對照組，而GCS 評分均升高，觀察組高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組NIHSS、GCS 評分比較（分，）

表3 兩組NIHSS、GCS 評分比較（分，）

注：與本組護理前比較，aP ＜0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；GCS：格拉斯哥昏迷

2.3 兩組搶救時間比較

觀察組檢查返回時間、會診到達時間、搶救室滯留時間、病房交接時間均短于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組搶救時間比較（min，）

表4 兩組搶救時間比較（min，）

2.4 兩組滿意度比較

觀察組急救護理操作、護理服務(wù)態(tài)度、護理效果滿意度評分高于對照組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組滿意度比較（分，）

表5 兩組滿意度比較（分，）

3 討論

急診重型顱腦損傷是由突發(fā)外力作用于頭部所致的臨床危重急癥，病情復雜多變，致殘率、致死率高[9]。近年來，重型顱腦損傷的發(fā)生率呈逐年遞增趨勢，且涉?zhèn)秶鷱V，危害巨大，獲得臨床高度重視。

研究表明[10-11]，對于重型顱腦損傷患者，及時給予有效護理、縮短院前急救至入院后救治時間，可有效提高治療效果。既往臨床多采用常規(guī)護理，但存在配合不當、交流溝通不及時等問題，從而降低治療效果[13-15]。FMEA 模式作為一種前瞻性的風險管理工具，將顱腦損傷患者的就診流程劃分為5 個救治環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)間銜接緊密，形成了一整套顱腦損傷患者的救治體系[16-19]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)MEA 模式優(yōu)化后的急救護理流程搶救總有效率為94.00%，明顯高于常規(guī)護理的78.00%，觀察組檢查返搶時間、會診時間、搶救室滯留時間均縮短，提示FMEA 模式優(yōu)化后的急救護理流程可有效縮短轉(zhuǎn)運及急診搶救時間，提高搶救效果。

GCS 評分是評估患者昏迷程度的主要指標，可反映患者預(yù)后情況[20-23]。FMEA 模式優(yōu)化后的急救護理流程中要求提前開放建立綠色通道，可為搶救爭取更多時間，整合資源，確保搶救工作順利開展[24-26]。本結(jié)果顯示，基于FMEA 模式的護理流程優(yōu)化干預(yù)患者的GCS 評分高于常規(guī)護理患者，提示FMEA 模式的護理流程優(yōu)化可有效改善患者神經(jīng)功能損傷，促進早日康復。此外，本研究調(diào)查了患者對護理工作的滿意度情況，結(jié)果顯示患者對護理工作的滿意度評分均明顯高于常規(guī)護理患者，提示FMEA 模式優(yōu)化的急救護理流程可有效提高患者的搶救效果進而提高患者對護理模式的滿意度，改善患者預(yù)后。

綜上所述，基于FMEA 模式的急救護理流程優(yōu)化可有效提高急診重型顱腦損傷患者的搶救效果及神經(jīng)功能，縮短救治時間，患者滿意度高，可在臨床推廣使用。