團隊干預模式在癲癇患者管理中的應用效果觀察

董 潔，項曉慧，梅亞楠，胡奕媚，馬 闖，方嘉佳

浙江大學醫學院附屬第四醫院，浙江義烏 322000

癲癇是最常見的神經系統慢性疾病之一，是由多種病因引起的，以腦神經元過度放電導致反復性、發作性和短暫性的中樞神經系統功能失常。流行病學調查顯示，全球約有5 000萬癲癇患者[1-2]，我國約有900萬，同時每年有40萬左右的新發病患者，癲癇患者的死亡危險性為一般人群的2～3倍[3]。癲癇發作的反復性和不可預見性，以及服藥的長期性,嚴重影響患者生活質量，導致患者出現不同程度的焦慮和抑郁情緒[4]，再加上對疾病認識不足、害怕被社會歧視而羞于承認，患者治療依從差。目前，臨床多只注重對患者疾病的治療，而對患者的心理需求、疾病認知、治療依從性等問題關注度欠缺。本研究對癲癇患者采取團隊干預，取得較好效果，現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過醫院倫理委員會審核批準。納入標準：符合國際抗癲癇聯盟關于癲癇和癲癇綜合征的診斷標準[5]；年齡≥18歲；意識清楚，有良好的語言表達能力；對研究知情同意，愿意合作；同意進行≥6個月的隨訪。排除標準：認知障礙，合并嚴重的急慢性疾病，有酒精或藥物成癮者。選取2016年6月至2018年12月符合納入和排除標準的患者210例，采用隨機數字表將患者分為觀察組和對照組各105例，其中對照組因1例死亡、9例隨訪時間<3個月而脫落，最終納入對照組95例、觀察組105例。對照組：男45例，女50例；年齡18～60歲，平均(27.60±11.50)歲；小學及以下45例，初中及高中34例，大專及以上16例；病程1～24年，平均(8.35±3.52)年；近3個月內癲癇發作次數≥3次43例，<3次52例。觀察組：男49例，女56例；年齡21～60歲，平均(28.30±9.60)歲；小學及以下49例，初中及高中37例，大專及以上19例；病程1～22年，平均(8.16±3.54)年；近3個月內癲癇發作次數≥3次48例，<3次57例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組

給予常規治療及護理。就診前由診區護士測量患者生命體征，發放癲癇疾病宣教手冊；就診過程中由癲癇?？漆t生對患者常規問診、查體、開醫囑，并簡單告知患者的疾病、檢查結果、治療情況、居家注意事項，為患者預約下次就診時間；每季度安排1次疾病健康教育集體課堂，時間30 min，由診區護士負責主講，內容包含癲癇及發作特點、緊急處理、治療方法，常見抗癲癇藥物的不良反應及處理，癲癇患者居家管理等?；颊呔驮\時，診區護士告知患者集體課堂的時間，提醒患者參加。診區護士由門診部護理單元統一管理及排班，原則上每季度輪換診區。干預周期6個月。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 組建癲癇干預團隊

團隊包括癲癇?？漆t生2人、癲癇專科護士2人、藥劑師1人、心理治療師1人。癲癇?？漆t生具有主治醫師、副主任醫師職稱，負責為患者制定治療方案，健康教育知識授課，以及處理患者異常狀況等，其中1位副主任醫師職稱的癲癇?？漆t生為團隊負責人，同時負責團隊培訓計劃和各成員工作內容的制定，并組建團隊聯絡群，組織團隊會議和病歷討論等。?？谱o士具有主管護師職稱，神經內科工作5年以上，同時有心理咨詢師培訓經歷，負責為患者建立檔案、患者就診前的訪談、指導“癲癇日記”的正確使用、情緒評估、健康教育、定期推送科普知識微信、居家期間定期電話隨訪等。藥劑師具有主管藥師職稱，負責為患者進行個體化用藥指導，輔助癲癇?？漆t生制定藥物治療方案。心理治療師具有主管技師職稱，為情緒異常的患者實施心理干預。

1.2.2.2 設計“癲癇日記”

團隊成員共同設計“癲癇日記”，該日記涵蓋癲癇發作、用藥、情緒壓力、疾病知識4個模塊的內容，患者或家屬通過日記形式每日記錄癲癇發作情況、用藥情況及不良反應、情緒和壓力狀況。日記本封面印有浙江大學醫學院附屬第四醫院癲癇中心的微信公眾號二維碼、癲癇中心的咨詢電話。在患者初次就診時癲癇?？谱o士即將日記本發放給患者和家屬，并指導如何使用，同時幫助患者及家屬掃描添加癲癇中心微信公眾號。

1.2.2.3 院內干預

患者就診時先由癲癇?？谱o士進行訪談，訪談時間控制在首診患者≤15 min(所有入組患者首次干預均設為首診)，復診≤10 min。首診訪談重點為評估患者治療現狀、對疾病知識的了解狀態、重視程度、治療依從性情況，同時詳細講解癲癇疾病知識、用藥知識、居家期間如何自我管理、“癲癇日記”如何使用等；復診重點評估患者治療效果、對疾病知識掌握程度、居家期間自我管理狀況、“癲癇日記”有無正確使用、情緒壓力變化等，評估后如有異常狀況及時反饋給癲癇?？漆t生，同時根據訪談結果建立患者電子檔案，檔案資料癲癇干預團隊成員共享。醫生在患者就診時先查看護士現場評估內容和“癲癇日記”，對于治療現狀不理想、藥物不良反應明顯的患者，與藥劑師共同討論制定治療方案；對于有焦慮、抑郁等癥狀的患者，請心理治療師進行干預。藥劑師對于首診及服藥依從性不高的患者，針對性強化宣教服藥注意事項及可能出現的不良反應和處理方法。心理治療師向患者介紹治療成功的案例，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，對于有中重度焦慮和抑郁情緒的患者，及時給予個體化的心理治療。同時，每月安排1次疾病健康教育集體課堂，每次設計1個教育主題，時間為30 min，由團隊中的副主任醫師進行授課，通過集體交流開展科普教育，為患者現場答疑，癲癇專科醫生負責疾病治療相關的答疑，癲癇?？谱o士負責疾病護理相關的答疑，藥劑師負責藥物相關的答疑，心理治療師負責心理咨詢。

1.2.2.4 居家隨訪

制定隨訪記錄單，內容包含患者居家期間的一般狀況(飲食、大小便、睡眠、日?；顒?、癲癇發作情況、遵醫囑用藥情況、情緒壓力情況、其他異常情況。由癲癇?？谱o士完成居家隨訪，為保證隨訪有效性，保留患者本人及2位不同的緊密聯系人等3個不同的聯系方式，向患者及聯系人解釋隨訪目的及隨訪記錄單填寫方法。研究初期的3個月內每周隨訪1次，3個月后對依從性差的患者仍每周隨訪1次直至規范服藥，服藥依從性好的患者調整為每月隨訪1次。采用云隨訪信息系統與電話隨訪相結合的隨訪形式，將癲癇患者隨訪記錄單錄入云隨訪信息系統中，護士根據患者就診情況在云隨訪系統中設置相應的隨訪時間，系統在規定的時間自動發送隨訪提醒短信，患者通過短信中的鏈接網址點擊進入，填寫隨訪內容，系統完成自動統計。短信發送超過2 d系統未收到隨訪信息或者隨訪信息中有填寫異常內容，護士進行電話隨訪，詢問漏訪原因或針對患者異常狀況再次評估并處理，及時解答患者的疑問，指導患者居家期間按時、按劑量服藥。隨訪結束后將隨訪內容記錄于患者檔案，便于團隊成員知曉患者居家狀況后實施個體化干預管理。

1.3 評價指標

1.3.1癲癇發作控制總有效率

統計干預6個月內的癲癇發作次數，以未干預前的3個月內平均每個月發作次數為發作基數，以發作次數減少的百分比為判斷標準。完全控制：發作次數減少100%，即無發作；有效：發作次數減少≥50%；無效：發作次數減少<50%。癲癇發作控制總有效率=(完全控制例數+有效例數)/總例數×100%[6]。

1.3.2服藥依從性

分別于干預前及干預6個月后采用Morisky服藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Measure，MMAM)[7]評價患者最近1個月的服藥依從性，量表共8個條目，條目1～7為二分類選項，即“是”和“否”，其中條目1、2、3、4、6、7答“是”計0分，答“否”計1分，條目5為反向計分；條目8采用Likert 5級評分，“從來不”至“所有時間”依次計為1、0.75、0.50、0.25、0分，量表總分為0～8分，分數越高表示患者服藥依從性越好，其中<6分為依從性差，6～<8分為依從性中等，8分為依從性好。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數為0.83。

1.3.3中重度焦慮和抑郁發生率

分別于干預前及干預6個月后采用廣泛性焦慮問卷(Generalized Anxiety Disorde，GAD-7)[8]和病人健康問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaires-9，PHQ-9)[9]評價患者焦慮和抑郁的嚴重程度。GAD-7由7個條目組成，根據選項“完全不會”至“幾乎每天”分別計為0～3分，總分0～21分，分數越高表示焦慮越嚴重，其中6～10分表示輕度焦慮，11～15分表示中度焦慮，>15分表示重度焦慮。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數為0.88。PHQ-9由9個條目組成，根據選項“完全不會”至“幾乎每天”分別計為0～3分，總分0～27分，分數越高表示抑郁越嚴重，其中6～10分表示輕度抑郁，11～15分表示中度抑郁，>15分表示重度抑郁。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數為0.85。根據臨床經驗，輕度焦慮和抑郁情緒多數可通過自身情緒調節而緩解，故本研究統計兩組患者中重度焦慮和抑郁的發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數、百分比表示，兩組服藥依從性比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，兩組發作控制總有效率及中重度焦慮和抑郁發生率比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組癲癇發作控制總有效率比較

觀察組癲癇發作控制總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組癲癇發作控制總有效率比較

2.2 兩組服藥依從性比較

干預后，觀察組服藥依從性高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預前后服藥依從性比較 例(%)

2.3 兩組中重度焦慮和抑郁發生率比較

干預后，兩組中重度焦慮發生率無明顯差異；觀察組中重度抑郁發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預前后中重度焦慮和抑郁發生率比較 例(%)

3 討論

3.1 應用團隊干預模式可提高癲癇患者服藥依從性并有效控制癲癇發作

癲癇是一種慢性神經系統疾病，治療療程非常長，藥物治療是目前臨床中最主要的治療方法，需長期、按時、按量、規范服用，甚至終生服藥，以維持有效的血藥濃度，才能有效控制發作[10]?；颊呷狈Πd癇相關的疾病知識和用藥知識，易對治療方案產生誤解，一段時間內未發作或未出現藥物不良反應即隨意停藥；或由于長期頻繁的癲癇發作，影響正常生活、工作和社交，對治療失去信心，且大部分時間在院外治療，缺乏有效的自我管理，導致患者服藥依從性差。研究顯示，癲癇患者服藥依從差的情況比較普遍，大部分患者在治療過程中有漏服藥、隨意停藥、換藥等不依從行為，導致癲癇發作頻繁，甚至使原已得到控制的癲癇再次發作[11]。常規治療及護理重視疾病宣教，但缺乏對患者的全面評估、系統教育和效果評價，缺少延續性居家管理，對改善患者服藥依從性效果不佳。本研究實施癲癇團隊干預，護士在患者就診前通過訪談，了解患者的疾病認知、服藥依從性、情緒現狀等，并進行針對性的教育；醫生通過護士的評估反饋和查看“癲癇日記”可提前了解患者近階段治療現狀，更好地制定個體化治療方案，提升了患者信任度，增進醫患關系，提高治療依從性。團隊通過患者信息共享，藥劑師針對服藥依從性不高的患者強化藥物宣教，對于治療效果欠佳的患者及時輔助醫生調整藥物治療方案。通過實施個體化健康教育，提高患者對自身疾病的了解，避免盲目就醫，提高遵醫行為，保證治療有效性。同時為患者提供居家延續管理，通過定期居家隨訪及時了解患者居家期間服藥狀況，及時給予糾正并指導，進一步提升患者依從行為，達到有效控制癲癇發作的目的。本研究結果顯示，干預6個月后，觀察組服藥依從性和癲癇發作控制總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2 應用團隊干預模式能減輕癲癇患者負性情緒

由于病程長，癲癇患者需要長期忍受疾病帶來的痛苦，同時由于發作的不可控性、不美觀性以及社會上對癲癇疾病的誤解和歧視，使患者背負巨大的心理負擔，焦慮、抑郁發生率高[12]，尤其在長期發作不能控制的難治性癲癇患者中發生率更高[13]。癲癇與抑郁之間互為危險因素，癲癇的反復發作增加抑郁風險，而抑郁降低患者的治療依從性，嚴重影響患者生活質量，癲癇后抑郁情緒明顯增加癲癇患者自殺的風險[14]。目前臨床常規治療及護理中缺少對癲癇患者的情緒篩查評估，不能及早發現焦慮、抑郁癥狀并開展治療。本研究實施癲癇團隊干預，就診前護士了解患者的情緒變化，早期識別患者是否有焦慮和抑郁癥狀；醫生通過評估結果調整治療方案，避免給予情緒異常患者使用影響情緒的抗癲癇藥物；心理治療師對情緒異常患者開展早期心理治療。同時，團隊定期開展教育課堂和連續性居家照護，使患者掌握更多的疾病知識，能更好地完成自我管理行為，提高生活質量，從而減輕負性情緒。本研究結果顯示，干預6個月后，觀察組中重度抑郁發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。