創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)化崗位設(shè)置對(duì)護(hù)理人力成本和救治成功率的影響

劉皖娟，姚梅琪，葉健曉，留 靜

1.麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

創(chuàng)傷是現(xiàn)代社會(huì)威脅人類健康的主要公害[1-2]。在過(guò)去的20年里，創(chuàng)傷是導(dǎo)致44歲以下青壯年死亡的首位原因[3]。而對(duì)創(chuàng)傷患者的有效救治是降低創(chuàng)傷死亡、致殘的關(guān)鍵。結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)模式是現(xiàn)今普遍公認(rèn)的有效救治手段[4]，其意是指通過(guò)創(chuàng)傷、呼吸、循環(huán)護(hù)士結(jié)構(gòu)式團(tuán)隊(duì)協(xié)作，實(shí)施分工作業(yè)，提高搶救時(shí)效和降低患者死亡率[5]。該模式最早由美國(guó)外科協(xié)會(huì)提出并在歐美國(guó)家應(yīng)用，近年來(lái)在我國(guó)初步實(shí)施并取得良好的救治效果[6]。但問(wèn)題是結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)需要足夠的人力資源，因每個(gè)團(tuán)隊(duì)需要3～4名護(hù)士組成，晝夜輪班至少需要10名護(hù)士在崗，且在沒(méi)有創(chuàng)傷搶救時(shí)存在資源浪費(fèi)，導(dǎo)致持續(xù)開展存在困難。為此，麗水市中心醫(yī)院嘗試設(shè)置結(jié)構(gòu)化崗位的方法，將結(jié)構(gòu)化護(hù)士改為結(jié)構(gòu)化崗位，在啟動(dòng)創(chuàng)傷救治時(shí)靈活組建團(tuán)隊(duì)，并在臨床開展，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 背景資料

麗水市中心醫(yī)院是一所三級(jí)綜合性醫(yī)院，年急診量平均78 986例次，其中創(chuàng)傷20 570例次(嚴(yán)重創(chuàng)傷304例次)。2017年初，醫(yī)院開始學(xué)習(xí)和準(zhǔn)備結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)的相關(guān)工作，包括組建團(tuán)隊(duì)、制定相關(guān)制度、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、模擬演練等。2017年7月正式啟動(dòng)結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)工作，結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)設(shè)3個(gè)團(tuán)隊(duì)12名護(hù)士24 h三班輪班，每個(gè)團(tuán)隊(duì)有分診護(hù)士、呼吸護(hù)士、循環(huán)護(hù)士、創(chuàng)傷護(hù)士各1人。2018年1月起，為了節(jié)約人力成本，醫(yī)院將團(tuán)隊(duì)中的4名結(jié)構(gòu)化護(hù)士改為4個(gè)結(jié)構(gòu)化崗位，在啟動(dòng)創(chuàng)傷救治時(shí)立即在當(dāng)班護(hù)士中按結(jié)構(gòu)化崗位抽調(diào)護(hù)士組隊(duì)，形成結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)實(shí)施救治，當(dāng)班護(hù)士工作由其余值班護(hù)士承擔(dān)。

2 方法

參考相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]，結(jié)合醫(yī)院前期工作的經(jīng)驗(yàn)，在結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)中設(shè)置4個(gè)崗位，包括分診護(hù)士崗位、呼吸護(hù)士崗位、循環(huán)護(hù)士崗位和創(chuàng)傷護(hù)士崗位，并制定崗位人員要求、崗位職責(zé)與搶救流程、培訓(xùn)考核、護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)措施等。

2.1 崗位人員要求

創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)化崗位中，以創(chuàng)傷護(hù)士為核心，擔(dān)任組長(zhǎng)角色，因此，創(chuàng)傷護(hù)士崗位要求主管護(hù)師及以上職稱，急診科工作≥5年，具有擬定方案、創(chuàng)傷評(píng)估等能力的護(hù)士；分診護(hù)士崗位需具有熟練應(yīng)用搶救器械、掌握急救藥物應(yīng)用以及創(chuàng)傷迅速分級(jí)評(píng)估等能力的護(hù)士；呼吸、循環(huán)護(hù)士崗位需高年資護(hù)理人員，急診科工作≥5年，具有迅速建立靜脈通道、氣管插管、各種藥物配置、心電監(jiān)護(hù)等能力。

2.2 崗位職責(zé)與搶救流程

患者送到急診室預(yù)檢分診臺(tái)時(shí)，首先由分診護(hù)士對(duì)患者嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者后即刻啟動(dòng)結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)護(hù)理。呼吸、循環(huán)、創(chuàng)傷護(hù)士在接到抽調(diào)通知后，即刻準(zhǔn)備搶救器械，各就各位各司其職，對(duì)患者進(jìn)行迅速搶救。創(chuàng)傷護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，對(duì)出血、肢體暴露、脊柱損傷以及神經(jīng)系統(tǒng)情況進(jìn)行評(píng)估，并立即報(bào)告急診醫(yī)生；呼吸護(hù)士對(duì)患者呼吸及氣道情況進(jìn)行評(píng)估；循環(huán)護(hù)士對(duì)患者尿量、血壓、脈搏、皮膚顏色以及血管充盈時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。各個(gè)崗位護(hù)士評(píng)估完成后，將評(píng)估資料進(jìn)行匯總，并向急診醫(yī)生報(bào)告，由醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)成員共同制定搶救方案并實(shí)施搶救。由呼吸護(hù)士對(duì)患者呼吸道以及口腔內(nèi)的所有異物進(jìn)行清除處理，并通過(guò)口咽通氣管給予患者氧氣吸入，無(wú)法進(jìn)行氧氣吸入的呼吸困難患者，可通過(guò)氣管切開或氣管插管給氧。開放性氣胸患者立即進(jìn)行胸腔閉式引流，血?dú)庑鼗颊哌M(jìn)行胸腔穿刺引流。循環(huán)護(hù)士即刻建立靜脈通路，數(shù)量在2條及以上，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，并將收縮壓維持在≥90 mmHg范圍，迅速補(bǔ)充血容量，以滿足機(jī)體循環(huán)。值班的分診護(hù)士對(duì)具體護(hù)理措施進(jìn)行詳細(xì)記錄，同時(shí)對(duì)患者活動(dòng)性出血情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)于腹腔臟器破裂的患者，即刻備血和配血。針對(duì)創(chuàng)傷較多、創(chuàng)面較大的患者，馬上進(jìn)行加壓包扎，待患者情況穩(wěn)定后，由分診護(hù)士協(xié)調(diào)各科室對(duì)患者進(jìn)行后期診療和檢查，創(chuàng)傷護(hù)士向急診醫(yī)生報(bào)告搶救情況。

2.3 培訓(xùn)考核

創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)化崗位設(shè)置的前提是要求醫(yī)院急診科護(hù)士具備系統(tǒng)的創(chuàng)傷急救知識(shí)和技能，能夠在啟動(dòng)結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)時(shí)立即到位，并能承擔(dān)創(chuàng)傷護(hù)士、分診護(hù)士、呼吸護(hù)士和循環(huán)護(hù)士不同的角色，發(fā)揮不同的功能。因此，醫(yī)院急診科實(shí)施了多元化的培訓(xùn)，包括護(hù)士分層培訓(xùn)、急救技能培訓(xùn)、急診崗位勝任力培訓(xùn)，全院性的創(chuàng)傷急救模擬演練，選派骨干人員外出進(jìn)修、參加?？谱o(hù)士培訓(xùn)。培訓(xùn)后組織創(chuàng)傷急救技能考核，通過(guò)考核，對(duì)符合結(jié)構(gòu)化崗位人員要求的護(hù)士給予資質(zhì)認(rèn)定。

2.4 質(zhì)量改進(jìn)

自醫(yī)院急診科運(yùn)行結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)開始，由質(zhì)控護(hù)士每月登記啟動(dòng)創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)的次數(shù)、搶救患者例數(shù)、護(hù)理人員到崗時(shí)間、氣道管理時(shí)間、藥物使用時(shí)間、使用頸椎/頸托板時(shí)間、靜脈通道建立時(shí)間及血標(biāo)本送檢時(shí)間等。并進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)比，對(duì)異常情況在科室會(huì)議上匯報(bào)并進(jìn)行原因分析，討論整改方案，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3 效果評(píng)價(jià)

3.1 護(hù)士人力資源配置情況

2017年7月至12月，每天12名護(hù)士8 h輪班執(zhí)行結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)工作。2018年1月至2019年12月，急診科收治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時(shí)啟動(dòng)創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)化崗位工作抽調(diào)4名護(hù)士組成結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)實(shí)施護(hù)理，啟動(dòng)605次，共計(jì)抽調(diào)314名當(dāng)班護(hù)士組隊(duì)、356名值班護(hù)士承擔(dān)抽調(diào)當(dāng)班護(hù)士工作，平均每天0.5名護(hù)士執(zhí)行結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)護(hù)理工作。

3.2 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治情況

通過(guò)醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)，收集2017年7月至2019年12月期間急診科處理嚴(yán)重創(chuàng)傷患者情況，包括成功率、死亡率、護(hù)理人員到崗時(shí)間、氣道管理時(shí)間、藥物使用時(shí)間、使用頸椎/頸托板時(shí)間、靜脈通道建立時(shí)間、血標(biāo)本送檢時(shí)間、急診搶救時(shí)間、首次CT檢查時(shí)間等。2017年7月至12月，醫(yī)院收治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者163例；2018年1月至12月，醫(yī)院收治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者312例；2019年1月至12月，醫(yī)院收治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者293例。2017年7月至2019年12月嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治情況見表1。2017年7月至2019年12月嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治時(shí)間情況見表2。

表1 2017年7月至2019年12月嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治情況 %

表2 2017年7月至2019年12月嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治時(shí)間情況 min

4 體會(huì)

4.1 結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)在創(chuàng)傷救治中的作用

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者和臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為，結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)是一種新型和有效的急救模式[8-9]。原因在于，結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)模式可涉及到創(chuàng)傷救治原則中的神經(jīng)損傷評(píng)估、循環(huán)護(hù)理、呼吸護(hù)理、氣道管理等，將患者按照其創(chuàng)傷類型、救治的輕重緩急以及治療方法進(jìn)行合理安排，使救治程序井然有序，從而縮短救治時(shí)間，提升救治效果[10]。

4.2 創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)化崗位設(shè)置的優(yōu)勢(shì)

4.2.1降低護(hù)士人力成本

醫(yī)院從2017年7月開始實(shí)施結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)工作，獲得較好效果，但實(shí)施過(guò)程中遇到護(hù)理人力資源不足的困境，于2018年起嘗試以設(shè)置結(jié)構(gòu)化崗位的方法組建團(tuán)隊(duì)執(zhí)行嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治工作，即急診科未收治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時(shí)不安排護(hù)理人員擔(dān)任結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)工作，一旦收治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者立即按創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)化崗位要求從急診科當(dāng)班護(hù)士中抽調(diào)分診護(hù)士、呼吸護(hù)士、循環(huán)護(hù)士和創(chuàng)傷護(hù)士各1人臨時(shí)組隊(duì)進(jìn)行急救護(hù)理。創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)化崗位除了創(chuàng)傷護(hù)士崗位相對(duì)固定以外，呼吸、循環(huán)和分診護(hù)士基本不固定，因此崗位角色轉(zhuǎn)換是運(yùn)行結(jié)構(gòu)化崗位模式的難點(diǎn)，為此，設(shè)置結(jié)構(gòu)化崗位時(shí)，對(duì)急診科護(hù)士進(jìn)行各種創(chuàng)傷急救技能培訓(xùn)，以提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力，進(jìn)而保證所有患者能得到有效護(hù)理。對(duì)護(hù)士人力資源配置情況進(jìn)行分析可得，實(shí)施創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)化崗位設(shè)置后，平均每天僅需0.5名護(hù)士執(zhí)行結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)工作，顯著少于前期的12名護(hù)士。提示，創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)化崗位設(shè)置可降低護(hù)士人力成本，合理分配人力資源。

4.2.2縮短患者救治時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，在2017年7-12月、2018年1-12月、2019年1-12月時(shí)間段中，患者救治成功率、死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示，創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)化崗位設(shè)置后，與前期實(shí)行結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)工作相比無(wú)差異，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治效果較好。2017年7-12月、2018年1-12月兩個(gè)時(shí)間段中，使用兩種護(hù)理模式的患者在護(hù)理人員到崗時(shí)間、氣道管理時(shí)間、藥物使用時(shí)間、使用頸椎/頸托板時(shí)間、靜脈通道建立時(shí)間、血標(biāo)本送檢時(shí)間、急診搶救時(shí)間、首次CT檢查時(shí)間等比較中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而2019年1-12月，實(shí)施創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)化崗位設(shè)置后的氣道管理時(shí)間、藥物使用時(shí)間、使用頸椎/頸托板時(shí)間、靜脈通道建立時(shí)間、血標(biāo)本送檢時(shí)間、急診搶救時(shí)間、首次CT檢查時(shí)間均明顯短于2017年7月至12月、2018年1-12月兩個(gè)時(shí)間段，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因可能為，在2018年1-12月，醫(yī)院剛實(shí)施創(chuàng)傷護(hù)理團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)化崗位設(shè)置，各崗位護(hù)理人員前期無(wú)該流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，需要一定磨合期，經(jīng)1年的實(shí)踐、磨合，各崗位護(hù)理人員均可密切配合，故而縮短了患者救治時(shí)間，從而保證了患者安全。