創傷護理團隊結構化崗位設置對護理人力成本和救治成功率的影響

劉皖娟，姚梅琪，葉健曉，留 靜

1.麗水市中心醫院，浙江麗水 323000；2.浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

創傷是現代社會威脅人類健康的主要公害[1-2]。在過去的20年里，創傷是導致44歲以下青壯年死亡的首位原因[3]。而對創傷患者的有效救治是降低創傷死亡、致殘的關鍵。結構化創傷護理團隊模式是現今普遍公認的有效救治手段[4]，其意是指通過創傷、呼吸、循環護士結構式團隊協作，實施分工作業，提高搶救時效和降低患者死亡率[5]。該模式最早由美國外科協會提出并在歐美國家應用，近年來在我國初步實施并取得良好的救治效果[6]。但問題是結構化創傷護理團隊需要足夠的人力資源，因每個團隊需要3～4名護士組成，晝夜輪班至少需要10名護士在崗，且在沒有創傷搶救時存在資源浪費，導致持續開展存在困難。為此，麗水市中心醫院嘗試設置結構化崗位的方法，將結構化護士改為結構化崗位，在啟動創傷救治時靈活組建團隊，并在臨床開展，效果較好，現報道如下。

1 背景資料

麗水市中心醫院是一所三級綜合性醫院，年急診量平均78 986例次，其中創傷20 570例次(嚴重創傷304例次)。2017年初，醫院開始學習和準備結構化創傷護理團隊的相關工作，包括組建團隊、制定相關制度、醫護人員培訓、模擬演練等。2017年7月正式啟動結構化創傷護理團隊工作，結構化創傷護理團隊設3個團隊12名護士24 h三班輪班，每個團隊有分診護士、呼吸護士、循環護士、創傷護士各1人。2018年1月起，為了節約人力成本，醫院將團隊中的4名結構化護士改為4個結構化崗位，在啟動創傷救治時立即在當班護士中按結構化崗位抽調護士組隊，形成結構化創傷護理團隊實施救治，當班護士工作由其余值班護士承擔。

2 方法

參考相關文獻[6-7]，結合醫院前期工作的經驗，在結構化創傷護理團隊中設置4個崗位，包括分診護士崗位、呼吸護士崗位、循環護士崗位和創傷護士崗位，并制定崗位人員要求、崗位職責與搶救流程、培訓考核、護理質量改進措施等。

2.1 崗位人員要求

創傷護理團隊結構化崗位中，以創傷護士為核心，擔任組長角色，因此，創傷護士崗位要求主管護師及以上職稱，急診科工作≥5年，具有擬定方案、創傷評估等能力的護士；分診護士崗位需具有熟練應用搶救器械、掌握急救藥物應用以及創傷迅速分級評估等能力的護士；呼吸、循環護士崗位需高年資護理人員，急診科工作≥5年，具有迅速建立靜脈通道、氣管插管、各種藥物配置、心電監護等能力。

2.2 崗位職責與搶救流程

患者送到急診室預檢分診臺時，首先由分診護士對患者嚴重程度進行評估，評估為嚴重創傷患者后即刻啟動結構化創傷護理團隊護理。呼吸、循環、創傷護士在接到抽調通知后，即刻準備搶救器械，各就各位各司其職，對患者進行迅速搶救。創傷護士對患者進行現場確認，對出血、肢體暴露、脊柱損傷以及神經系統情況進行評估，并立即報告急診醫生；呼吸護士對患者呼吸及氣道情況進行評估；循環護士對患者尿量、血壓、脈搏、皮膚顏色以及血管充盈時間進行評估。各個崗位護士評估完成后，將評估資料進行匯總，并向急診醫生報告，由醫生和團隊成員共同制定搶救方案并實施搶救。由呼吸護士對患者呼吸道以及口腔內的所有異物進行清除處理，并通過口咽通氣管給予患者氧氣吸入，無法進行氧氣吸入的呼吸困難患者，可通過氣管切開或氣管插管給氧。開放性氣胸患者立即進行胸腔閉式引流，血氣胸患者進行胸腔穿刺引流。循環護士即刻建立靜脈通路，數量在2條及以上，對患者進行動脈壓監測，并將收縮壓維持在≥90 mmHg范圍，迅速補充血容量，以滿足機體循環。值班的分診護士對具體護理措施進行詳細記錄，同時對患者活動性出血情況進行動態觀察，對于腹腔臟器破裂的患者，即刻備血和配血。針對創傷較多、創面較大的患者，馬上進行加壓包扎，待患者情況穩定后，由分診護士協調各科室對患者進行后期診療和檢查，創傷護士向急診醫生報告搶救情況。

2.3 培訓考核

創傷護理團隊結構化崗位設置的前提是要求醫院急診科護士具備系統的創傷急救知識和技能，能夠在啟動結構化創傷護理團隊時立即到位，并能承擔創傷護士、分診護士、呼吸護士和循環護士不同的角色，發揮不同的功能。因此，醫院急診科實施了多元化的培訓，包括護士分層培訓、急救技能培訓、急診崗位勝任力培訓，全院性的創傷急救模擬演練，選派骨干人員外出進修、參加專科護士培訓。培訓后組織創傷急救技能考核，通過考核，對符合結構化崗位人員要求的護士給予資質認定。

2.4 質量改進

自醫院急診科運行結構化創傷護理團隊開始，由質控護士每月登記啟動創傷護理團隊的次數、搶救患者例數、護理人員到崗時間、氣道管理時間、藥物使用時間、使用頸椎/頸托板時間、靜脈通道建立時間及血標本送檢時間等。并進行數據對比，對異常情況在科室會議上匯報并進行原因分析，討論整改方案，持續質量改進。

3 效果評價

3.1 護士人力資源配置情況

2017年7月至12月，每天12名護士8 h輪班執行結構化創傷護理團隊工作。2018年1月至2019年12月，急診科收治嚴重創傷患者時啟動創傷護理團隊結構化崗位工作抽調4名護士組成結構化創傷護理團隊實施護理，啟動605次，共計抽調314名當班護士組隊、356名值班護士承擔抽調當班護士工作，平均每天0.5名護士執行結構化創傷護理團隊護理工作。

3.2 嚴重創傷患者救治情況

通過醫院病歷管理系統，收集2017年7月至2019年12月期間急診科處理嚴重創傷患者情況，包括成功率、死亡率、護理人員到崗時間、氣道管理時間、藥物使用時間、使用頸椎/頸托板時間、靜脈通道建立時間、血標本送檢時間、急診搶救時間、首次CT檢查時間等。2017年7月至12月，醫院收治嚴重創傷患者163例；2018年1月至12月，醫院收治嚴重創傷患者312例；2019年1月至12月，醫院收治嚴重創傷患者293例。2017年7月至2019年12月嚴重創傷患者救治情況見表1。2017年7月至2019年12月嚴重創傷患者救治時間情況見表2。

表1 2017年7月至2019年12月嚴重創傷患者救治情況 %

表2 2017年7月至2019年12月嚴重創傷患者救治時間情況 min

4 體會

4.1 結構化創傷團隊在創傷救治中的作用

目前，國內外學者和臨床醫生普遍認為，結構化創傷團隊是一種新型和有效的急救模式[8-9]。原因在于，結構化創傷團隊模式可涉及到創傷救治原則中的神經損傷評估、循環護理、呼吸護理、氣道管理等，將患者按照其創傷類型、救治的輕重緩急以及治療方法進行合理安排，使救治程序井然有序，從而縮短救治時間，提升救治效果[10]。

4.2 創傷護理團隊結構化崗位設置的優勢

4.2.1降低護士人力成本

醫院從2017年7月開始實施結構化創傷護理團隊工作，獲得較好效果，但實施過程中遇到護理人力資源不足的困境，于2018年起嘗試以設置結構化崗位的方法組建團隊執行嚴重創傷患者救治工作，即急診科未收治嚴重創傷患者時不安排護理人員擔任結構化創傷護理團隊工作，一旦收治嚴重創傷患者立即按創傷護理團隊結構化崗位要求從急診科當班護士中抽調分診護士、呼吸護士、循環護士和創傷護士各1人臨時組隊進行急救護理。創傷護理團隊結構化崗位除了創傷護士崗位相對固定以外，呼吸、循環和分診護士基本不固定，因此崗位角色轉換是運行結構化崗位模式的難點，為此，設置結構化崗位時，對急診科護士進行各種創傷急救技能培訓，以提高護士業務能力，進而保證所有患者能得到有效護理。對護士人力資源配置情況進行分析可得，實施創傷護理團隊結構化崗位設置后，平均每天僅需0.5名護士執行結構化創傷護理團隊工作，顯著少于前期的12名護士。提示，創傷護理團隊結構化崗位設置可降低護士人力成本，合理分配人力資源。

4.2.2縮短患者救治時間

本研究結果顯示，在2017年7-12月、2018年1-12月、2019年1-12月時間段中，患者救治成功率、死亡率比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示，創傷護理團隊結構化崗位設置后，與前期實行結構化創傷護理團隊工作相比無差異，對嚴重創傷患者的救治效果較好。2017年7-12月、2018年1-12月兩個時間段中，使用兩種護理模式的患者在護理人員到崗時間、氣道管理時間、藥物使用時間、使用頸椎/頸托板時間、靜脈通道建立時間、血標本送檢時間、急診搶救時間、首次CT檢查時間等比較中差異無統計學意義，而2019年1-12月，實施創傷護理團隊結構化崗位設置后的氣道管理時間、藥物使用時間、使用頸椎/頸托板時間、靜脈通道建立時間、血標本送檢時間、急診搶救時間、首次CT檢查時間均明顯短于2017年7月至12月、2018年1-12月兩個時間段，經比較，差異有統計學意義。分析其原因可能為，在2018年1-12月，醫院剛實施創傷護理團隊結構化崗位設置，各崗位護理人員前期無該流程護理經驗，需要一定磨合期，經1年的實踐、磨合，各崗位護理人員均可密切配合，故而縮短了患者救治時間，從而保證了患者安全。