ICU俯臥位通氣安全護理核查單的設計與應用

王 輝，高春華，俞 超，陳文娟

1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003；2.景寧縣人民醫院，浙江景寧 323500

俯臥位通氣(pronepositionventilation，PPV)是指將機械通氣的患者置于俯臥式體位[1]，從而改善氧合，降低病死率，在中重度急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者的治療指南中被廣泛推薦[2]。研究表明，俯臥位通氣對于重癥肺炎患者也有同樣的效果[3]。由于俯臥位通氣缺乏操作的標準，據調查發現，全世界50多個國家400多家醫療機構的ICU中實行俯臥位通氣的重度ARDS患者僅占16.3%[4]。核查單作為一種動態的工具，使工作標準化，并進行工作管理及過程監控[5]。2018年12月，浙江大學醫學院附屬第一醫院綜合ICU設計了ICU俯臥位通氣安全護理核查單(以下簡稱核查單)，并于2019年1月應用于臨床，效果較好，現報道如下。

1 核查單的設計

由科主任、護士長、醫療組長、呼吸治療師、體外膜肺氧合(ECMO)組長、護理質控組長、護理教育組長等成員組成俯臥位管理小組，通過查閱相關指南和文獻，結合科室實際情況，經小組討論、專家討論及臨床試用反饋，最終確定了核查單，主要包括6個部分。第一部分俯臥位前準備，包括物品、患者、各類管路和人員準備。第二部分俯臥位翻身，包括翻轉時的人員職責和翻轉過程的細節流程。第三部分俯臥位過程，包括皮膚、管路及眼部監測和評估、體位定時更換等。第四部分俯臥返至仰臥位，包括人員職責和翻轉過程的細節流程。第五部分統計俯臥位通氣過程的不良事件。第六部分應急事件處理，包括心搏驟停、除顫和人工氣道意外拔管。見表1。

2 核查單的應用

2.1 應用前培訓

臨床護士是核查單的第一使用人。在使用核查單之前，由俯臥位管理小組護理教育組長對臨床護士進行2次集中培訓，重點講解使用方法、記錄注意事項等內容。培訓后，由俯臥位管理小組成員負責考核護士使用核查單進行俯臥位通氣操作的情況，俯臥位流程和使用模擬人進行模擬操作考核，考核不合格或俯臥位核查單記錄不符合要求的護士進行再培訓，保證全體護士能按規范執行和填寫核查單。

2.2 使用方法

主管醫生評估患者氧合及全身狀況，對是否執行俯臥位通氣治療作臨床決策。當決定對患者實施俯臥位通氣治療后，由管床護士打印并使用核查單。項目核對：填寫患者一般資料后，在準備、翻身、體位改變等操作過程中，由指揮者逐項朗讀并快速核實落實情況，在符合標準的項目“□”內打“√”或填寫。操作提示：在更換體位時，按照核查單列出的詳細項目提示，逐項完成，避免錯誤操作造成不良后果。問題記錄：俯臥位是高危風險操作，每次完成后評估記錄不良事件的情況。雙重核查：物品準備由執行者和核查者簽名，保證準備工作的完善；翻身和俯臥位過程中由雙人檢查落實措施，更好的保證安全性和同質化。

2.3 核查單整理及存檔

建立核查單文件夾，執行一次俯臥位通氣使用一份，核查單填寫完成后，由完成時的責任護士回收至專用文件夾內。俯臥位管理小組護理成員根據患者姓名及俯臥位操作先后順序排序、整理及存檔，以備查閱。

表1 ICU俯臥位通氣安全護理核查單

表1(續)

3 效果評價

3.1 對象

本研究采用回顧性隊列設計的研究方法，2018年6月至12月(核查單實施前)行俯臥位通氣的38例患者為對照組，2019年1月至6月(核查單實施后)行俯臥位通氣的39例患者為觀察組。對照組男21例、女17例，年齡(61.11±9.64)歲，單次俯臥位通氣時間為17.50(16.50,18.50)h。觀察組男24例、女15例，年齡(60.64±10.02)歲，單次俯臥位通氣時間為17.50(16.50,18.50)h。兩組患者性別、年齡及單次俯臥位通氣時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3.2 評價指標

統計兩組患者俯臥位準備時間(俯臥位醫囑執行至行俯臥位翻身前的時間)、俯臥位操作時間(俯臥位翻身操作開始至俯臥位體位安置完成時間)、返回仰臥位時間(俯臥位結束翻回仰臥位至仰臥位體位安置完成時間)。同時記錄每次俯臥位后不良事件的發生情況，不良事件包括非計劃拔管、導管移位、皮膚損傷等。參照成人危重患者氣管插管管理指南，將移位>1 cm定義為導管移位[6]。

3.3 結果

兩組操作時間比較，見表2。觀察組39例共計完成159次俯臥位操作，對照組38例共計完成127次俯臥位操作，兩組患者俯臥位期間未發生非計劃拔管、導管移位等嚴重并發癥。操作前，均需對患者的即時狀態行Braden評分，對照組(9.72±1.10)分、觀察組(9.95±1.12)分，經比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者在發生皮膚損傷的風險方面具有可比性。單次俯臥位后局部皮膚新發損傷情況見表3。

表2 兩組患者俯臥位操作時間比較 min

表3 兩組患者俯臥期間皮膚損傷情況 例次

4 體會

4.1 使用核查單能提高護士工作效率

俯臥位通氣是臨床工作中的低頻事件，各層級護士臨床工作經驗不同，從而造成不同的護理質量結局。制定核查單后，低年資護士可根據核查單上項目，進行用物準備，并由高年資護士進行核查，規范了俯臥位通氣的用物準備、俯臥、復位的整個流程，不僅提高了護士的工作效率，也提高了護士對俯臥位通氣操作流程掌握程度，護士依據核查單的要求，高效、高質量地完成各專項護理，保障患者俯臥位通氣過程順利。核查單實施前后俯臥位各流程時間的統計數據顯示：核查單使用于俯臥位通氣治療中，有助于縮短護士操作時間，減少操作風險。

4.2 使用核查單能提高俯臥位通氣的安全性

2017年發布的成人ARDS患者的機械通氣指南推薦重癥ARDS患者每日俯臥位通氣時間至少12 h[7]，俯臥位通氣時間越長，治療效果越好。由于行俯臥位通氣患者病情復雜，留置多根導管如氣管插管、鼻腸管、中心靜脈導管等，實施俯臥位過程中容易增加導管非計劃拔管的發生率；同時，俯臥位通氣時皮膚壓力性損傷發生率明顯增高，俯臥位后呼吸機相關性肺炎、人工氣道阻塞和氣胸發生率也增高；此外，俯臥位增加眼部壓迫，也增加眼部皮膚的損傷[8]。本研究梳理俯臥位操作難點，同時參考相關文獻，并經專家討論、臨床試用后確定核查單，包括俯臥位前準備、俯臥位翻身、俯臥位過程、俯臥返至仰臥位、不良事件統計、應急事件處理等內容，為臨床護士提供快速核查，為非常規的護理措施提供快速實施方案，從而保證同質化的護理質量；同時，真實及詳細的核查式護理記錄易于后續追溯，便于監控并反饋俯臥位操作過程中的質量。本研究結果顯示，俯臥位期間觀察組皮膚損傷情況較對照組發生數量下降。說明使用核查單能提高俯臥位通氣的安全性。核查單增設應急事件處理部分，指導特殊體位下的急救方案，保證俯臥位通氣治療實施安全性。

4.3 局限性

研究不足的是該核查單的使用缺乏臨床大樣本支持，未來需在臨床實踐中進一步使用，并定時調研收集執行人員的使用體驗和反饋建議，不斷修改完善。