上海市家庭醫生簽約服務現狀分析及建議*

上海工程技術大學管理學院 柯妍，盧肖云，季佳怡，劉竹君垚

一、研究背景

《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》經黨的相關會議通過后，在一定程度上強調了中國的醫療體制改革需要向以“人民健康”為核心的方向進行。上海市衛生健康委員會和上海市中醫藥管理局共同發布了《上海市家庭醫生簽約服務規范（2020版）》（以下簡稱《規范》），以此進一步約束、管理和規范家庭醫生簽約服務，促進簽約服務提升質量、增加績效。家庭醫生是城鎮居民健康的守護者，對于實現基本醫療服務的公平性、推進分級診療、滿足人群日益增長的醫療衛生健康需求和提升居民健康水平等醫療健康相關性問題，都具有重要作用。推進家庭醫生簽約服務標準化，需要社會、政府以及個人多維度深層次挖掘并解決簽約服務的問題。

二、上海市家庭醫生簽約服務宏觀現狀

上海市家庭醫生是由在本市社區衛生服務機構執業1年以上，具備資質的注冊全科醫師和含中醫類的全科醫生所擔任。此外簽約醫生需向不同類型的符合條件的簽約對象建立家庭病床，開展巡診服務，協同、指導康復治療師和護理人員對有需求的簽約對象開展康復、護理服務等責任。

上海市家庭醫生簽約服務的對象為上海市常住居民，這部分居民亦是主要簽約對象。簽約覆蓋對象種類多樣，主要包括中老年人、殘疾患者、孕婦、兒童以及身患慢行疾病等弱勢群體。

根據《規范》要求，社區衛生服務機構需按照“1+1+1”醫療機構組合簽約流程，以協議的方式開展家庭醫生簽約，即簽約對象在被充分告知、自愿申請后，分別選擇1名社區衛生服務機構的家庭醫生、1家區級醫療機構（含區級中醫醫療機構）和1家市級醫療機構（含市級中醫醫療機構），并簽署《上海市“1+1+1”醫療機構組合簽約協議書》。上海在大力推行家庭醫生簽約服務“2.0”版本后，截至2020年底，上海市簽約服務人數超過900萬人，同時簽約率也高達35%，可以說家庭醫生簽約服務覆蓋率還有待進一步提高。簽約居民中60歲以下人群占比從2017年的25%提高到2020年的49%，簽約人群結構更多元。

三、上海市家庭醫生簽約服務實證分析

（一）家庭醫生簽約服務制完備程度低

52%的居民認為簽約式家庭醫生負責度偏低，如今，我國對家庭醫生簽約服務模式正在實施試點推行，并未全面展開。在全國城市化進程較慢的地區并未覆蓋，政策宣傳力度應加大。同時，家庭醫生服務團隊數量尚存在較大缺口，存在薪酬與人事制度比例不協調的問題，極大影響了簽約服務質量（如圖1）。

圖1 居民對家庭醫生負責度打分

此外，35%的居民認為家庭醫生專業水平較低。目前，家庭醫生團隊的專業水平、完善度仍處于發展階段。家庭醫生是面向實行對象進行全面、連續、有效、及時和定制化的醫療服務的新式醫生。目前，大多數社區醫生僅提供臨場診斷和基本的公共衛生服務，缺少心理學、健康管理等技能，與含義上的全面性存在距離。簽約居民對家庭醫生缺乏信任,降低了群眾簽約的積極性（如圖2）。

圖2 居民對家庭醫生專業水平打分

（二）聯動宣傳力度弱，缺乏分級就醫政策

調查數據顯示，48%的居民聽說過家庭醫生政策，但他們不了解具體內容，22%的居民不知道家庭醫生政策。由此可見上海市政府與醫院、媒體、社會組織等聯動宣傳力度不夠，信息化建設滯后，從而導致該模式的普及率不高（如圖3）。

圖3 您對家庭醫生政策是否有所知曉和了解?

同時，我國分診制度處于初期起步狀態。在家庭醫生服務簽約模式中，居民需使用家庭醫生的預約轉診服務轉往二、三級醫院，達到分級診療的目的。但由于目前上海市居民就診隨意性較強，居民對基礎先診、雙向轉診、急性、慢性等級分治、上下聯合的分級診療模式使用度并不高，使得該分級診療政策形同虛設，居民會省略該步驟直接前往醫院就診，這也制約了家庭醫生簽約服務的發展。

四、建議

（一）完備家庭醫生服務團隊

《規范》要求：“家庭醫生團隊是以家庭醫生為核心，社區衛生服務機構相關醫務人員和專業人員組成的服務團體。每個團隊至少由1名家庭醫生、1名社區護士、1名公共衛生醫師以及康復治療師組成。原則上，每個團隊應包括1名有中醫藥服務技能的醫師。郊區家庭醫生團隊應包括鄉村醫生。”但在實施過程中，家庭醫生服務的人員配置未滿足居民需求，這對《規范》嚴格落實和執行產生了一定影響。

針對上述情況，可通過優先解決被引進的外省市戶籍全科醫生的進編、落戶問題；由政府部門牽頭解決居住問題等獎勵機制吸引人才。其次，通過評選優秀家庭醫生、優秀家庭醫生工作室，提升家庭醫生的社會公信力；此外，在崗的家庭醫生可以免費參加健康管理師、心理咨詢師和營養師培訓等課程，以加強衛生健康人才隊伍建設。通過對各層級落實《規范》提供有效的解決辦法，從而提高家庭醫生簽約服務制度的執行力、公信力和共識力，大力推動上海市醫療改革制度穩定發展。

（二）普及分級診療制度和家庭醫生簽約服務模式

分級診療，是一種新型的診療模式，它可以根據疾病治療的難易度以及疾病的輕重緩急，匹配不同級別和服務能力的醫療機構執行治療任務。此外，它可以確保患者得到適配其病情變化的、方便而又及時的雙向轉診。分級診療這一模式的提出，標志著一種科學有序的診療新秩序的誕生，保障病人能夠得到及時而有效的治療。

國務院辦公廳于2015年9月8日發布了《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，文件指出“到2020年，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度”。但該政策在落實的過程中，卻受到了百姓們傳統的就醫習慣、醫保報銷方式以及一些基層診療機構服務能力欠缺、信息滯后等因素的制約，使得分級診療沒有真正意義上的得到推廣。

因此，社區醫院可以采用聯動居委、地方媒體、社會組織等多元主體的方式，大力宣傳分級診療制度和家庭醫生簽約模式的優越性，并借由舉辦講座、報道新聞、微信公眾號推送等方式，使居民了解制度相關政策內容，全民培養“小病進社區、大病進醫院”的就醫意識。

（三）加大監管整治力度，完善績效評估體系

目前，我國績效管理普遍存在重視考核和數量，輕視管理和質量等問題。科學、合理的績效考核制度有待完善。相關監管部門的績效考核標準需要將工作量標準化，著重考核服務成效，考核內容應包括復診率、轉診率、家庭醫生的服務態度、醫生的診療技術等。同時，監管部門應重點考核服務效用，包括服務規范與運行機制、行政助手工作模式等。

五、結語

目前，上海市家庭醫生簽約政策經歷了長達九年的探索與實踐，在不斷貫徹實施“健康中國”戰略的努力下，現已經逐漸走向成熟。本市已經出臺了相應政策，其目標為到2023年，上海市要成為全球健康城市的領先模范并實現可持續健康發展的目標。那么，家庭醫生簽約服務就是實現“健康上海”的實際落實的步驟之一，本文主要運用了非結構訪談法及問卷調查法，針對上海市家庭醫生簽約政策的運行情況等進行實地調研，通過分析上海家庭醫生簽約服務模式目前存在的問題，并結合當下國家及地方政府的政策背景，提供切實有效、便捷可持續的健康服務，以實現上海市更高水平的全民健康的目標。