全腔鏡甲狀腺切除術治療分化型甲狀腺癌的效果及復發危險因素分析

岳璇弟，劉文亞，向 玲，鄧春穎

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。根據組織學類別差異可將甲狀腺癌分為分化型和未分化型[1-2]。分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma， DTC)占全部甲狀腺癌的90%左右，包括甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma， PTC)和甲狀腺濾泡性癌(follicular thyroid carcinoma， FTC)[3]。由于DTC發病緩慢且病程較長，極易導致誤診漏診，多數患者確診時已發展為中晚期，可嚴重影響患者生存質量，故及時開展診治有重要意義。

手術在DTC治療中有重要價值，然而以往的開放式甲狀腺切除術對患者機體造成的創傷較大，不利于術后甲狀腺功能的恢復[4]。近年來,腔鏡技術已廣泛應用于甲狀腺切除術中，且效果令人滿意。與其他惡性腫瘤相比，DTC惡性程度較低，預后較好；但部分DTC患者術后仍存在原發灶殘留及復發問題，故關于DTC患者預后復發的高危因素研究成為臨床關注的焦點[5]。本研究就全腔鏡甲狀腺切除術治療DTC臨床效果進行分析，并探討其預后復發的獨立危險因素，旨在為臨床治療提供思路，現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2015年3月—2017年3月本院收治的112例DTC患者的臨床資料。①納入標準：臨床資料完整者；甲狀腺腫瘤均局限于一側腺葉或峽部，術前行超聲引導細針穿刺細胞學檢查確診；術前彩超檢查頸部淋巴結無增大；無手術禁忌證；患者對本研究知情并簽署同意書。②排除標準：二次手術或術前有放化療史者；存在手術禁忌證或無法耐受麻醉劑者；合并其他甲狀腺疾病如甲狀腺功能亢進、橋本甲狀腺炎等；合并其他惡性腫瘤疾病者；既往有頸部手術史者。根據手術方式不同分為傳統組55例和全腔鏡組57例。傳統組采用傳統開放甲狀腺切除術，全腔鏡組采用全腔鏡甲狀腺切除術。傳統組男29例，女26例；年齡25～60(41.85±5.43)歲；按照國際抗癌聯盟(UICC)的分期標準：Ⅰ期16例，Ⅱ期15例，Ⅲ期15例，Ⅳ期9例。全腔鏡組男30例，女27例；年齡25～62(41.73±5.41)歲；UICC分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期16例，Ⅲ期14例，Ⅳ期12例。2組性別、年齡、UICC分期比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1傳統組采用傳統開放甲狀腺切除術：采用氣管插管全身麻醉，患者仰臥位，使頸部處于過伸位。常規消毒鋪巾，在胸骨上窩約兩橫指處作弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。采用與全腔鏡組相同的方法，全部或部分切除雙側甲狀腺腺葉。再行雙側(或患側)中央區淋巴結清掃術，淋巴結清掃范圍與全腔鏡組相同。最后進行創面沖洗，并放置引流管。

1.2.2全腔鏡組采用全腔鏡甲狀腺切除術：麻醉方式及患者體位同傳統組。配制1∶500膨脹液，注入擬分離皮下區域。于胸骨正中兩側乳頭連線中點切開一個長約10 cm橫向手術切口，在擬分離區域往頭部做鈍性分離，建立皮下隧道，置入10 mm 的Trocar和30°腔鏡鏡頭，注入二氧化碳氣體維持操作空間，壓力6～8 mmHg。然后在左右乳暈上緣分別作長度為10 mm、5 mm的操作孔，置入Trocar，放入超聲刀及抓鉗進行手術操作。用甲狀腺拉鉤牽開頸闊肌，分離皮瓣。切開頸白線，探查甲狀腺。在甲狀腺下極鈍性分離患側甲狀腺下動靜脈，緊貼甲狀腺固有被膜用超聲刀切斷甲狀腺下靜脈，并切斷甲狀腺下動脈進入腺體的分支；暴露喉返神經，并從下向上游離甲狀腺，解剖并顯露甲狀腺中靜脈，用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈；顯露甲狀腺上極血管，離斷甲狀腺懸韌帶并切斷峽部。采用同樣方法行對側甲狀腺腺葉全切或部分切除。清除氣管前、氣管旁及喉返神經區域的淋巴結和脂肪組織，范圍上至舌骨下緣，下至胸骨上窩，外側至頸動脈鞘內側緣。最后將取出的標本及淋巴結組織裝入標本袋送檢病理，并給予滅菌注射用水清洗創面，常規放置引流管，縫合關閉手術切口。

1.2.3隨訪方式：對所有患者術后持續隨訪3年，隨訪時間截至2020年3月31日或死亡日期，隨訪方式包括電話隨訪及回院復查。統計3年內復發情況及影響復發的因素。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效[6]：顯效為臨床癥狀消失，腫瘤縮小面積幅度>50%；有效為床癥狀稍有改善，腫瘤縮小面積幅度<30%；無效為臨床癥狀無變化甚至加重，腫瘤縮小面積幅度<20%。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.3.2甲狀腺功能：分別于術前及術后2 d應用化學發光免疫分析法檢測2組血清中甲狀腺功能指標水平，包括血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。

1.3.3并發癥：包括術后出血、皮下瘀斑、聲音嘶啞、手足抽搐、切口感染、皮下氣腫、氣管損傷等。

2 結果

2.1臨床療效比較 全腔鏡組臨床總有效率顯著高于傳統組(P<0.05)。見表1。

表1 2組DTC患者臨床療效比較[例(%)]

2.2甲狀腺功能比較 2組術前T3、T4、FT3、FT4、TSH比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，2組術后T3、T4、FT3、FT4水平明顯降低，TSH明顯升高，全腔鏡組較傳統組變化更顯著，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組DTC患者手術前后甲狀腺功能指標比較

2.3并發癥比較 全腔鏡組出現術后出血、皮下瘀斑各1例，并發癥總發生率3.51%(2/57)；傳統組出現聲音嘶啞4例、手足抽搐和切口感染各2例、氣管損傷1例，并發癥總發生率為16.37%(9/55)。全腔鏡組并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.4復發及分組 本研究112例DTC患者共105例完成隨訪，隨訪率為93.75%。隨訪期間DTC復發率為30.48%(32/105)，按照是否復發分為復發組32例及無復發組73例。

2.5單因素分析 2組年齡、甲狀腺切除范圍、淋巴結轉移、臨床分期、術后放化療、術后口服甲狀腺素、手術方式比例比較差異有統計學意義(P<0.01)。2組性別、病理類型、原發灶大小、T分期、局部侵犯比例比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 影響DTC患者甲狀腺切除術后復發的單因素分析(例)

2.6多因素分析 將上述有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，有淋巴結轉移、臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期、傳統開放式甲狀腺切除術、術后未進行放化療是DTC患者甲狀腺切除術后復發的獨立危險因素(P<0.01)。見表4。

表4 影響DTC患者甲狀腺切除術后復發的多因素分析

3 討論

DTC是甲狀腺癌的一種病理分型，多數DTC進展緩慢，近似良性病程，但仍有部分患者易出現甲狀腺外侵犯和遠處轉移，導致預后不良[7]。目前臨床上主要采用超聲技術對DTC進行診斷，確診后多采用手術方式進行治療[8]；手術方式主要以傳統開放式甲狀腺根治術為主，但此種術式后期可在患者頸部遺留大片手術瘢痕，部分還存在不同程度的頸前皮膚感覺異常及吞咽不適，影響了其生活質量[9]。

近年來，隨著全腔鏡技術的日益完善，通過術前皮膚表面標記甲狀腺瘤體投影，并在前胸預造空間區皮下注射腎上腺素鹽水，即可幫助術中分離甲狀腺，并減少出血[10]。全腔鏡手術造成的切口位置隱匿，不會留下明顯的傷口及瘢痕，不僅可促進術后恢復，更滿足了患者對美容度的要求[11-12]。本研究結果顯示，全腔鏡組臨床總有效率高于傳統組，且術后全腔鏡組甲狀腺功能檢測各項指標恢復情況較傳統組更為顯著，證實全腔鏡甲狀腺切除術可促進DTC患者甲狀腺功能恢復，療效顯著。

臨床實踐發現，由于甲狀腺缺乏天然的腔隙無法為手術操作提供充足的空間，因此在腔鏡甲狀腺手術中，建立合理的手術空間是首要問題[13]。本研究所采取的措施包括：首先，選擇左右乳暈上緣及右側乳暈內側緣作為手術切口，術者站在患者雙腿之間，這樣可同時滿足切除甲狀腺及淋巴結，并盡量避免術中手術器械間碰撞的手術目的[14]。其次，在皮下隧道的建立前注入膨脹液，即可有效避免解剖層次選擇失誤造成手術視野、美觀度及預后的影響[15]。

此外，趙群仔等[16]認為在保證腫瘤徹底切除的基礎上，確保喉返神經不受損傷、減少術后并發癥及甲狀旁腺的原位保留是全腔鏡治療DTC的難點。不管是術中還是術后都需要加強喉返神經的保護，這就需要外科醫生全面掌握手術部位的解剖關系，手術操作過程動作要輕柔，尤其是在喉返神經危險區(甲狀腺背面，自喉返神經與甲狀腺下動脈交叉處到環狀軟骨下緣包括喉返神經入喉的一段)進行操作時更要細致[17]。此外出血位置止血要徹底，首先運用超聲刀時要保證超聲刀工作組件與喉返神經處于安全距離；其次保證術區解剖部位視野清晰也很重要。

影響全腔鏡甲狀腺切除術治療DTC預后復發的獨立危險因素的研究，存在多種觀點。白金權等[18]認為，DTC患者術后的復發率與性別、年齡、手術方式和淋巴結清掃等因素有直接關系。吳劍[19]研究發現，甲狀腺癌患者的身體素質、性別、原病情輕重、年齡、腫瘤擴散轉移情況、臨床表現特征、手術方式及手術后的效果是造成術后復發的危險因素。本研究結果顯示，有淋巴結轉移、臨床分期Ⅲ～Ⅳ期、術后未進行放化療、傳統開放式甲狀腺切除術是DTC患者甲狀腺切除術后復發的獨立危險因素；與上述文獻結果相似。

綜上所述，全腔鏡甲狀腺切除術可促進DTC患者術后甲狀腺功能的恢復，療效顯著、安全性高。有淋巴結轉移、臨床分期Ⅲ～Ⅳ期、術后無放化療、傳統開放式甲狀腺切除術是DTC患者術后復發的獨立危險因素；臨床進行合理干預可減低術后復發率，改善預后。本研究不足之處在于樣本量較少，下一步將加大樣本量開展深入性研究。