腹腔鏡下根治術對大腸癌患者應激反應、免疫功能及并發癥的影響

董維峰，蘭德剛，陳 風，汪 昱

大腸癌是結腸癌與直腸癌的總稱，是常見的消化道惡性腫瘤之一。據臨床相關資料顯示，大腸癌發病率在我國惡性腫瘤中位居第三[1]。大腸癌的發病率隨年齡的增加而逐步上升，尤其是60歲以上人群大腸癌的發病率及病死率均顯著增加[2]。手術切除是臨床上治療大腸癌的重要方式。傳統開腹根治術雖可徹底切除腫瘤，但創傷較大，會增加患者術后心肺負擔，從而影響機體的康復進程[3]。腹腔鏡手術具有創傷小、并發癥少及患者術后恢復快等優勢，已廣泛應用于大腸癌根治術中；但患者在手術過程中需經歷麻醉、氣腹等操作，對機體免疫功能是否會造成影響、是否會產生應激反應已成為臨床研究重點[4]?；诖?，本研究回顧性分析了100例大腸癌患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡下根治術對大腸癌患者應激反應、免疫功能及術后并發癥的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2016年8月—2019年10月本院收治的100例大腸癌患者的臨床資料。①納入標準：均經結直腸鏡、病理確診為大腸癌；臨床資料無缺損或丟失；無嚴重的并發癥，可耐受手術者；無腹腔鏡及開腹手術禁忌證。②排除標準：術前進行放療、化療者；伴有遠處轉移與腸梗阻者；合并心、肝、腎功能異常；合并嚴重代謝和內分泌疾病者；存在腹部手術既往史；中途退出者。根據不同手術方法分為開腹組41例與腹腔鏡組59例。開腹組行傳統開腹根治術，腹腔鏡組行腹腔鏡下根治術。2組性別、年齡、腫瘤直徑、體質量指數等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組大腸癌患者一般資料比較

1.2方法 2組均由同一手術醫師完成，采用氣管內插管、靜脈復合全麻。

1.2.1開腹組采用傳統開腹根治術：常規消毒鋪巾，患者取仰臥位，在腹部正中位置做一10 cm的切口，觀察大腸癌病灶情況。使用超聲刀游離腸系膜，清掃周圍淋巴結，并于血管根部用一次性組織閉合夾(塑料夾 Hem-o-lock)或鈦夾離斷夾閉相應血管；然后打開結腸側腹膜，避免損傷輸尿管。切斷相應韌帶，將完全游離的腸管經自制保護套保護好的腹部切口拉出，行腸管切斷、吻合，再還納入腹腔。術中進行快速病理活檢，確保切緣陰性，行結腸、直腸或肛管吻合。

1.2.2腹腔鏡組行腹腔鏡下根治術：患者取膀胱截石位，建立人工氣腹，氣腹壓力保持 10～12 mmHg，建立主操作孔(左側腋前線肋緣下置入5 mm腹腔鏡套管)及輔助操作孔(左鎖骨中線平臍處置入5 mm腹腔鏡套管)；觀察大腸癌病灶位置、是否有淋巴結轉移等情況，腹腔鏡下分離腸段系膜。采用超聲刀結扎血管，切除原發灶、腸系膜與區域淋巴結。采用生理鹽水沖洗腹腔，縫合切口。具體手術操作嚴格按照《中國腹腔鏡根治指南》進行[5]。術后2組均給予常規補液，肛門排氣后給予流質飲食。

1.3觀察指標

1.3.1圍術期指標：比較2組手術時間、住院時間、術中出血量、術后肛門排氣時間。

1.3.2應激指標：于術前、術后5 d分別抽取2組空腹靜脈血5 ml，常規抗凝、離心，低溫保存，采用酶聯免疫吸附試驗檢測白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)，試劑盒由上海萊爾生物科技公司提供。

1.3.3免疫功能：分別于麻醉前30 min，術后5 d清晨抽取2組空腹靜脈血3 ml，采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群水平，包括CD3+、CD4+及CD8+細胞。

1.3.4生活質量：采用Spitzer生存質量總體評分量表評估2組術前、術后5 d生活質量。該量表共包括5個方面，即日常生活、活動、健康、支持及精神，得分范圍0～2分，滿分10分，分數越高，患者生活質量越好。

1.3.5并發癥：觀察并比較2組術后感染、腸梗阻、吻合口瘺等發生情況。

2 結果

2.1圍術期指標比較 與開腹組比較，腹腔鏡組手術時間長，但住院及術后肛門排氣時間縮短、術中出血量減少，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組大腸癌患者圍術期指標比較

2.2應激指標比較 2組術前CRP、IL-6及SAA水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，2組術后5 d的 CRP、IL-6及SAA水平上升，但腹腔鏡組低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組大腸癌患者術前和術后5 d應激指標比較

2.3免疫功能指標比較 2組術前CD3+、CD4+、CD8+細胞水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，2組術后的CD3+、CD4+、CD8+細胞水平降低，但腹腔鏡組高于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組大腸癌患者術前和術后5 d免疫功能指標比較

2.4生活質量比較 2組術前生活質量評分為腹腔鏡組(4.89±1.15)分、開腹組(4.81±1.09)分；術后5 d生活質量評分為腹腔鏡組(8.53±3.46)分、開腹組(6.18±2.84)分。與術前比較，2組術后5 d生活質量評分升高，且腹腔鏡組顯著高于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。

2.5并發癥比較 腹腔鏡組并發癥發生率低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組大腸癌患者術后并發癥發生情況比較[例%)]

3 討論

大腸癌指大腸黏膜上皮和腺體發生的惡性腫瘤；文獻報道，隨著人們飲食結構的改變，其發病率呈逐年上升趨勢[6-7]。手術治療仍是大腸癌最重要的治療手段，傳統開腹根治術雖具有視野清晰、操作簡便等優勢，但由于手術創傷較大，患者術后恢復較慢。伴隨著腹腔鏡技術的興起應用，大部分術者和患者更愿選用腹腔鏡手術治療大腸癌。

手術治療對機體造成一定創傷是必然的，但腹腔鏡下根治術對患者造成的損傷小，同時對機體免疫功能的影響小[8-9]。本研究結果顯示，與開腹組比較，腹腔鏡組手術時間長，但住院及術后肛門排氣時間縮短、術中出血量減少。與Ilic等[10]研究結果一致，該研究通過對開腹與腹腔鏡根治術進行比較，發現腹腔鏡下根治術對結直腸癌患者的手術時間較長，但創傷較小，更有助于術后恢復。

應激反應是指機體在受到強烈內外環境因素刺激時所出現的非特異性全身反應[11]。雖然腹腔鏡技術具有微創的諸多優勢，但作為一種手術操作，導致機體產生應激反應是必然的。急性反應介質是研究機體應激反應時最常見的觀察指標，這類物質的變化與機體反應密切相關[12]。CRP作為一種具有代表性的急性期蛋白已被廣泛應用，在應激狀態下，該因子水平會升高，是評估機體創傷程度的重要指標[13]。隨著對SAA的基因調控、蛋白結構及生物學功能的深入研究，發現SAA是一類較CRP更為敏感的炎性標志物[14-15]。Yang等[16]研究發現，通過檢測血清中SAA含量可有效反映組織損傷水平。IL-6在應激狀態時是介導炎癥損傷和免疫調節的重要因子，且在組織損傷、缺血及缺氧時可急劇升高[17]。本研究結果顯示，CRP、IL-6及SAA水平在術后5 d急劇上升，且以開腹組上升幅度更高，說明與開腹組相比，腹腔鏡組應激反應更小。而應激反應過程中往往會帶來免疫抑制，因此腹腔鏡下根治術可能對機體的免疫功能起到保護作用[18]。

細胞免疫是機體抵抗腫瘤的主要免疫機制，其狀態反映機體的抗腫瘤免疫功能。T淋巴細胞是具有多功能的細胞群體。Mármol等[19]研究證實，手術可造成機體繼發免疫功能缺陷，且對T細胞免疫功能影響較大。本研究以CD3+、CD4+、CD8+細胞水平變化來反映術后機體免疫情況，結果顯示2組術后5 d的CD3+、CD4+、CD8+水平均較術前下降，但腹腔鏡組高于開腹組，與van Zelm等[20]報道一致。表明，腹腔鏡根治術后患者免疫功能抑制小，術后轉歸更好。本研究結果顯示，與開腹組比較，腹腔鏡組生活質量升高，并發癥發生率降低；與Terrazas等[21]研究結果不同，該研究通過對比開腹手術及腹腔鏡下根治術對結直腸癌預后發現，2組術后并發癥發生率無顯著差異。分析原因可能與本研究納入樣本量及術者臨床經驗、熟練程度有關。

綜上所述，采用腹腔鏡下根治術治療大腸癌對患者創傷小，可減輕對免疫功能的影響，降低并發癥發生率，應激程度輕，有助于患者術后恢復。