交鎖髓內釘固定術治療四肢創傷骨折后骨不連的療效及對患者圍術期指標和術后并發癥的影響

冉俊嶺，段 毅，朱樂全，張延松

四肢創傷性骨折是骨外科的常見疾病，近年來隨著影像學及外科手術技術的發展，促進了骨折手術的治愈率，但部分并發癥仍難以避免；其中骨不連是術后常見并發癥。既往研究表明，患者自身、藥物、感染、手術方法等均是導致骨不連發生的重要因素[1]；該并發癥的發生會影響骨折愈合，引發畸形和肌肉萎縮，導致患者正?；顒邮芟轠2]。目前臨床治療四肢創傷性骨折多采用以內固定為主的手術方式，鋼板內固定術因其操作簡單、手術穩定性好等優點被廣泛應用于臨床，但存在破壞骨折周圍血流運行、骨不連等風險[3]。交鎖髓內釘固定術可減輕上述風險，同時具有固定可靠、關節活動恢復快、并發癥少等優點。既往研究報道,交鎖髓內釘固定術對股骨和脛骨骨折等具有較好的治療效果[4-5]，對于骨不連的研究多側重于療效。基于此，本研究探討了交鎖髓內釘固定術治療四肢創傷骨折后骨不連的效果及對患者圍術期指標和術后并發癥的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取本院2017年1月—2019年5月診治的四肢創傷骨折后骨不連102例為研究對象，其中男45例，女57例；年齡38～71(54.67±5.36)歲；病程(12.28±3.19)個月。①納入標準：經X線、CT檢查等確診，且均有四肢創傷骨折史；骨折時間不超過半年者；無手術禁忌證；均無嚴重的心腦血管或呼吸等其他系統疾?。粚Ρ狙芯恐椴⒑炇鹜鈺?。②排除標準：先天性四肢發育不良者；感染性骨折不愈合者；合并嚴重的器官損傷或者其他骨折；合并惡性腫瘤者；病理性骨折者。按手術方式不同分為對照組53例和觀察組49例。2組性別、年齡、病程及骨不連部位比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會通過。

表1 2組四肢創傷骨折后骨不連患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組給予加壓鋼板內固定術：患者取仰臥位，硬膜外麻醉，對原手術切口部位進行常規消毒鋪巾，逐層切開剝離骨折端周圍組織，使骨折斷端部位充分暴露出來，徹底清理骨不連部位的軟組織、硬化組織等。根據患者具體活動情況置入合適的加壓鋼板，采用螺釘固定，取自體髂骨植入骨不連端。通過C臂機對鋼板和復位情況進行觀察，確認無誤后，常規加壓螺旋，然后逐層縫合切口。

1.2.2觀察組給予交鎖髓內釘固定術：從術前準備至暴露清理骨不連部位同常規組。通過擴髓器處理骨折兩端，然后將髓內釘從近端髓腔置入遠端，并插入遠端交鎖針芯。安裝近端瞄準器后，鎖好近端鎖釘。取自體髂骨植入骨不連處并壓實。通過C臂機對鋼板和復位情況進行觀察，確認無誤后，常規置入和固定髓內釘，然后逐層縫合切口。

1.3觀察指標

1.3.1手術效果：根據參考文獻[6]判定；優為骨不連處愈合，有連續性的骨痂形成，可進行正常的關節活動，局部腫脹、疼痛等癥狀消失；良為骨不連基本愈合，骨折對位1/2以上，關節活動超過正常的50%，無明顯的腫脹、疼痛感；差為骨折未愈合，畸形未矯正，存在明顯的腫脹、疼痛感?？們灹悸?(優+良)例數/總例數×100%。

1.3.2圍術期指標：觀察并記錄2組手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間；于術前及術后3 d抽取2組空腹靜脈血，采用放射免疫法檢測皮質醇(Cor)和促腎上腺皮質激素(ACTH)水平。

1.3.3運動功能比較：分別于術前及術后6個月采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分評估2組運動功能，分值與運動功能呈正相關。

1.3.4生活質量比較：分別于術前及術后6個月采用改良版Barthel指數(BI)量表對2組日常生活能力進行評估，滿分為100分，分值與日常生活能力呈正相關。采用生活質量問卷GQOLI-74評估患者生命質量，共計4個維度，74個條目，分值與生命質量呈正相關。

1.3.5并發癥：統計2組術后感染、關節活動受限、深靜脈血栓發生情況。

2 結果

2.1圍術期指標比較 2組術前Cor、ACTH水平及手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，2組術后1 d的Cor、ACTH水平升高，但觀察組低于對照組(P<0.01)。觀察組住院時間、術中出血量低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組四肢創傷骨折后骨不連患者圍術期指標比較

2.2手術效果比較 觀察組手術優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組四肢創傷骨折后骨不連患者手術效果比較[例(%)]

2.3術后運動功能比較 2組術前上下肢運動功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，2組術后上下肢運動功能評分顯著上升，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組四肢創傷骨折后骨不連患者術后運動功能比較分)

2.4生活質量比較 2組術前BI和生命質量評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后BI和生活質量評分較術前均顯著升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組四肢創傷骨折后骨不連患者生活質量比較分)

2.5并發癥情況比較 2組術后并發癥總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組四肢創傷骨折后骨不連患者并發癥情況比較[例(%)]

3 討論

骨不連主要指患者骨折治療后，因某些因素導致骨折斷端愈合延遲或停止，從而形成一種假關節[7-8]。少部分骨不連通過藥物治療、電刺激、沖擊波等方法可較好的治愈，但大多數均需要通過手術治療，現階段多采用內固定方式。內固定物的選擇對手術創傷、骨折斷端周圍血運等均有一定程度的影響，因骨不連患者二次手術的特殊性，使其對內固定物的穩定性和牢固性均提出了新的要求。

加壓鋼板內固定術是治療骨不連的傳統方法，通過加壓為未愈合的骨折斷端提供一個利于生長的環境，促進纖維軟骨生長，從而達到促進骨折愈合的目的[9]。李建濤等[10]對部分肱骨骨折骨不連患者使用加壓鋼板內固定術治療，得到了較為滿意的愈合效果。加壓鋼板內固定術的不足之處：手術創傷及術中出血量大，影響患者術后恢復進程；部分病情較嚴重者，選擇的鋼板較長，手術過程中對骨折斷端周圍正常組織的血供影響較大，且長期使用易再次發生骨折，不利于預后。本研究結果顯示，觀察組術后優良率高于對照組，表明交鎖髓內釘固定術治療骨不連的效果更好。交鎖髓內釘固定術以髓內釘為中心固定位，可與收肌群的內收效應進行平衡，并與骨折斷端的扭轉應力相互作用；同時擴髓的過程可在骨不連部位產生內植骨效應，從而促進骨折愈合[11-12]；還可較好的避免固定過程對骨折斷端周圍軟組織的損傷。與高勇和饒放萍[13]研究一致，但該研究優良率相對略低，推測其原因可能與術者臨床經驗不足，導致手術時機或髓內釘類型選擇不當有關。手術時機應在骨折部位腫脹、水泡發生前或消失后為宜，若進釘點存在皮膚損傷，則需延遲至硬痂分離后方可進行手術；髓內釘類型的選擇應嚴格根據患者肢體實際長度、X線片結果、髓腔寬度等進行選擇。

應激反應可有效反映機體受創傷、疾病及手術的影響程度，研究表明骨科手術的應激反應會增加并發癥風險，對骨折愈合等產生一定程度的影響。本研究結果顯示，觀察組術中出血量、住院時間以及術后Cor、ACTH水平顯著低于對照組，提示交鎖髓內釘固定術可減少術中出血量，減輕應激反應，從而促進術后恢復，與杜震等[14]研究結果一致。應激反應與手術創傷密切相關，而交鎖髓內釘進行內固定治療四肢創傷骨折后骨不連時，創傷和切口小，手術對骨折周圍軟組織損傷小,減少了對骨折端骨膜的剝離，更好地保護了骨膜的完整性和連續性，減輕了應激反應，更有利于術后恢復。本研究結果還顯示，2組術后上下肢運動功能評分、BI評分和生命質量評分較術前均顯著上升，且觀察組術后高于對照組，提示交鎖髓內釘固定術可促進術后關節功能和生活質量的恢復，且具有較高的安全性；該術式對于骨折端血液供應的維護，可有效促進骨干的長度、軸線的恢復；髓內釘可提供牢固的固定，促進患者及早進行關節功能鍛煉，從而促進關節功能恢復[15]。本研究結果同時顯示，2組并發癥發生率比較差異無統計學意義，可能與樣本數量少及個體差異等因素相關，有待于進一步驗證。

綜上所述，交鎖髓內釘固定術治療四肢創傷骨折后骨不連安全有效，可較好的促進圍術期指標水平的改善，減少術后并發癥，利于術后恢復。