微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石合并感染患者對結石清除率、腎功能及炎性因子的影響分析

馮武兵，陳 晨

輸尿管上段結石是臨床常見的泌尿系統疾病，經腹部X線平片、B超或CT檢查均可見到結石[1]。患者出現輸尿管結石后，常表現為膀胱刺激征，包括尿頻、尿急及腎積液等癥狀，甚至引發感染而導致尿路梗阻，嚴重影響了患者的正常生活[2]。對于情況嚴重或難以忍受結石引起的腎絞痛患者多希望通過手術將結石取出。體外碎石方法對腎臟內結石雖可起到一定效果，但其對輸尿管上段結石臨床療效并不理想。目前臨床以微創經尿道輸尿管鏡碎石(URL)術與微創經皮腎鏡取石(MPCNL)術治療輸尿管上段結石的頻率較高[3-4],關于這兩種手術方法療效的臨床報道較多，但卻存在爭議[5]。本研究旨在探討URL和MPCNL對輸尿管上段結石合并感染患者結石清除率、腎功能及炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年11月—2020年11月我院收治的102例上尿路結石合并感染的患者為研究對象。①納入標準：均為上段尿路結石，結石長徑1.0～4.8 cm；腎臟無明顯解剖異常；無先天性腎臟疾病；年齡<80歲。②排除標準：存在手術禁忌證者；肝腎功能不全者；無血液系統疾病，研究前1個月內口服抗凝藥物者。按治療方法不同分為觀察組和對照組，每組51例。對照組男33例，女18例；年齡27～73(59.19±8.05)歲；單側結石35例，雙側結石16例；結石直徑(2.45±0.21)cm。觀察組男30例，女21例；年齡29～75(59.22±8.14)歲；單側結石29例，雙側結石22例；結石直徑(2.40±0.18)cm。2組性別、年齡、結石直徑及發病側比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組給予URL：患者行硬膜外麻醉且效果滿意后，從尿道口插入輸尿管鏡，找到輸尿管開口，插入F3輸尿管導管;沿著導管進鏡，利用灌注泵對輸尿管進行加壓灌注，擴開輸尿管口，并對灌注速度進行調控;使輸尿管鏡的視野清晰后，發現結石時，置入鈥激光纖維，進行碎石;清除結石后，常規放置F5雙J管，術后4周將雙J管拔除。術后1個月復查CT觀察結石清除情況。

1.2.2觀察組給予MPCNL：根據藥物敏感試驗結果，合理選擇抗生素治療3 d，然后實施一期經皮穿刺造瘺。協助患者保持俯臥位，小枕置于其上腹部，讓腰背部保持同一水平面；然后以2%利多卡因注射液局部麻醉，利用超聲定位并穿刺腎中盞，在斑馬導絲指導下，逐步擴張通道至16 F，沿外鞘置入14 F多側孔引流管，撕脫外鞘并妥善固定引流管，嚴密觀察管路是否順暢。引流4 d左右，再實施二期經皮腎鏡取石術，局部麻醉，協助患者保持俯臥位，將斑馬導絲置入腎引流管內，然后退出，將20 F或者是18 F工作鞘置入，構建碎石取石渠道，通過彈道碎石機擊碎結石之后，利用灌洗液將碎石屑沖出，用鱷嘴鉗取出大碎石，置入雙J引流管、腎造瘺管。術后3 d復查，結石排出干凈之后4 d左右，將腎造瘺管拔除。2組術后均給予抗生素抗感染，并于術后1個月復查CT觀察結石清除情況。

1.3觀察指標 ①手術指標：對比2組手術時間、術中出血量、住院時間及術后1個月結石清除率。結石清除率參照S.T.O.N.E.腎結石評分系統進行評估[6]。②腎功能指標：于手術前及術后1周內檢測，所有患者均靜臥3 h以上，站立位抽取空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心，持續5 min，分離血清，將樣本置于-20℃下保存待檢。對比2組手術前后腎功能，以全自動生化分析儀測定尿素(BUN)、血肌酐(SCr)、尿酸(UA)水平。③肝功能和炎性因子指標：抽取2組空腹靜脈血送檢，以酶耦聯法檢測肝功能相關指標，包括丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、白蛋白(Alb)、總膽紅素(TBIL)。采用酶聯免疫吸附試驗檢測炎性因子指標，包括白細胞介素-8(IL-8)、IL-6、IL-4和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，試劑盒由上海萊爾生物科技公司提供。④手術安全性：觀察2組術后發熱、貧血、血紅蛋白下降發生情況。

2 結果

2.1手術指標及結石清除率比較 2組手術時間、術中出血量、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組結石清除率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組輸尿管上段結石合并感染患者手術指標及結石清除率比較

2.2腎功能指標比較 2組手術前后及組內SCr、BUN、UA水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組輸尿管上段結石合并感染患者手術前后腎功能比較

2.3炎性因子水平比較 2組術前IL-8、IL-6、TNF-α、IL-4水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，2組術后IL-8、IL-6、TNF-α水平降低，IL-4水平升高，且觀察組較對照組變化更顯著，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組輸尿管上段結石合并感染患者手術前后炎性因子水平比較

2.4肝功能指標比較 2組術前、術后及組內ALT、AST、Alb、TBIL水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組輸尿管上段結石合并感染患者手術前后肝功能指標比較

2.5術后并發癥比較 觀察組術后并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

3 討論

輸尿管上段結石以疼痛、血尿為主要癥狀，結石較大且癥狀較重者常伴有不同程度的感染，需在此時給予有效治療，防止累及腎單位而引發腎臟長期梗阻[7]。對于輸尿管上段嵌頓性結石的治療，包括體外碎石、傳統輸尿管切開取石、URL術、MPCNL術等。既往研究表明，體外碎石治療輸尿管上段結石的清除率<70%；傳統輸尿管切開取石方法雖療效尚可，但術中創傷大，不利于恢復[8-9]。本研究探討了URL術及MPCNL術對輸尿管上段結石合并感染患者結石清除率、腎功能及炎性因子的影響。

本研究結果顯示，2組手術和住院時間、術中出血量比較差異無統計學意義，但觀察組術后1個月結石清除率顯著高于對照組。提示MPCNL術對輸尿管上段結石清除率要明顯高于URL術，與既往文獻結果一致[10]。MPCNL術中可擊碎大面積結石并靈活建立通道，對清除鑄型及各種復雜的腎臟結石凸顯優勢。因此本課題組認為嵌頓性輸尿管上段結石或結石位置接近腎盂、結石直徑較大、腎積水嚴重的患者采用MPCNL術療效更佳[11]。ALT、AST、Alb、TBIL是反映肝細胞損傷的常用指標，對肝臟疾病具有較高的特異性；SCr、BUN、UA對腎臟損傷敏感[12-13]。本研究結果顯示，與術前比較，2組術后1周內的肝腎功能指標組間及組內比較差異均無統計學意義。提示兩種術式對輸尿管上段結石患者術后早期肝腎功能均無明顯影響。

輸尿管上段結石患者術前存在感染，術中留置導管、手術切口等會進一步激活應激反應，促進多種炎性因子釋放[14]。廖肇州等[15]報道，MPCNL術能更準確的清除輸尿管上段結石，解除梗阻，促進炎癥消失，利于術后恢復。本研究結果顯示，與治療前比較，2組術后IL-8、IL-6、TNF-α水平減低，IL-4水平增高，且觀察組變化更顯著。提示經MPCNL術治療的輸尿管上段結石，術后炎癥反應改善程度更好。本研究結果顯示，觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，與徐鑫等[16]報道一致。提示MPCNL術治療輸尿管上段結石安全性好。

綜上所述，MPCNL術可提高輸尿管上段結石合并感染患者的結石清除率，并有效改善炎癥反應，手術方法安全可靠。后續將擴大樣本量，延長研究時間以進一步分析MPCNL術對輸尿管上段結石感染患者遠期肝腎功能的影響。