結核潛伏性感染預防性治療效果分析

戴景濤 卓瑪

（青海省第四人民醫院 青海 西寧 810000）

肺結核是傳染性較強的呼吸道傳染病，涂陽肺結核病人是主要傳染源，涂陽肺結核病人的密切接觸者是結核病感染的高危人群[1]。結核分枝桿菌潛伏感染（latent tuberculosis infection， LTBI）是指宿主感染結核分枝桿菌后對結核分枝桿菌抗原存在持續的免疫應答，但無臨床活動性結核病證據的一種特殊狀態[2]。潛伏性感染者如不進行治療，約有5%～10%會發展成活動性結核病，在伴有免疫抑制疾病的人群中，這一比例更大[3]。為了控制和預防結核病的流行，對潛伏性結核感染者進行篩查，早期發現潛伏性結核感染者，給予適當的預防性治療，可以有效地降低發病的風險。

預防性治療是降低潛伏感人群罹患活動性結核病的干預措施，包括接種預防性疫苗及服用抗結核藥物等。由于目前還缺乏有效的疫苗，潛伏感染人群的預防性治療主要以口服異煙肼、利福平等一線抗結核藥物為主，治療時間大多為3～12個月。2015年WHO《潛伏性結核感染管理指南》推薦了5種預防性治療方案，分別為：6個月的異煙肼、9個月的異煙肼、3個月每周1次的異煙肼+利福噴丁、3～4個月的利福平及3～4個月的異煙肼+利福平。我們將2015年1月—2016年1月在我院住院涂陽肺結核病人的密切接觸者進行結核病篩查，發現200例潛伏性感染者，對其進行對比研究，現將結果報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 入選標準 根據2015年WHO《潛伏性結核感染管理指南》推薦在對高危人群進行LTBI篩查方法：采用癥狀與胸片相結合的篩查流程，其主要目的就是在進行預防性治療之前排除活動性結核病。癥狀篩查主要包括是否有咳嗽、咳痰、低熱、盜汗、咯血等結核病可疑癥狀；如果有上述癥狀，先進行結核病或其他疾病的排查，無癥狀者，可直接進行PPD的檢查，檢查強陽性（直徑大于20mm或局部水泡）者進行胸片檢查，胸片正常者納入本組，進行預防性治療。

1.1.2 研究對象 選取2015年1月—2016年1月我院住院治療并確診的涂陽肺結核患者，確認與病人密切接觸的人群，包括：家庭成員、同宿舍的同學、同辦公室或車間的同事等，均納入檢查范圍，行胸片、PPD檢查，將胸片正常、PPD強陽性200例結核潛伏性感染者隨機分為治療組（100例）和對照組（100例），治療組給予異煙肼+利福平治療3個月，對照組不給任何治療，之后隨訪2年。治療組100例，其中男56例，女44例，平均年齡（34.5±8.4）歲；對照組100例，男55例，女45例，平均（35.1±8.3）歲。兩組在年齡、性別方面比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組治療前行血常規、肝腎功化驗，排除應用抗結核藥物禁忌癥，確保可以應用抗結核藥物，給予異煙肼片0.3+利福平膠囊0.45 1次/日口服，連續服用3個月，并在治療后每15天復查1次血常規、肝腎功，觀察抗結核藥物副作用；對照組未給予任何治療。

1.3 觀察指標

給所有納入對象每6個月復查胸片，隨診2年，并觀察有無臨床癥狀。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行結果處理，計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜O.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 隨訪2年結束時，治療組僅有2例發展為活動性肺結核，發病率2.0%，且病情較輕，不需住院治療；對照組有10例活動性肺結核，發病率10.0%，其中有2例血行播散性肺結核伴結核性腦膜炎、2例干酪性肺炎為重癥結核病，需住院治療；兩組發病率差異有統計學意義（P＜O.05）。見表1。

表1 隨訪2年，治療組與對照組患結核病情況比較

2.2 不良反應

治療組100例均完成治療，有5例出現輕度肝損傷，給予保肝治療后好轉，4例出現輕度白細胞降低。

3.討論

通過上述研究發現，經過3個月的異煙肼片+利福平膠囊預防性治療，以后發展成活動性肺結核危險明顯低于對照組，建議對潛伏性結核感染者進行預防性治療，但在用藥時間、用藥方案及治療理念等方面仍存在一些問題：

3.1 時間問題

盡管此次研究結果顯示，預防性治療可顯著降低受試者的結核病患病隱患，但由于本研究在實驗設計、實施以及實驗結果存在的瑕疵，使研究結果作為循證的依據還有待進一步驗證，如患者的治療時間沒有統一標準，需要隨訪多久，預防性治療的長遠效果還并不清楚。

3.2 用藥問題

2015年WHO《潛伏性結核感染管理指南》推薦了5種預防性治療方案，分別為：6個月的異煙肼、9個月的異煙肼、3個月每周1次的異煙肼+利福噴丁、3～4個月的利福平及3～4個月的異煙肼+利福平，至于是單用異煙肼或利福平還是異煙肼+利福平方案哪種更好，尚沒有大樣本對照研究，據程馨禾[4]等研究及結合指南提出以下意見：（1）9個月和6個月INH的預防性治療效果無直接對比研究，2015年WHO關于LTBI管理指南中，專家小組對比了美國公共衛生署20世紀50年代和60年代關于INH預防性用藥的臨床研究，提出9個月和6個月INH治療可視為等效方案。（2）6個月INH方案對比3～4個月RIF方案，6個月INH治療活動性結核的發生率略低，而肝毒性的發生率差異無統計學意義。因此，異煙肼耐藥風險較大的患者可采用RIF單藥方案。（3）6個月INH、9個月INH和3個月INH/RPT在預防性抗結核治療方面為等效方案，但是對于3個月INH/RIF和4個月RIF是否與6個月INH等效未達成共識。

3.3 治療理念問題

由于青海省處于西部欠發達地區，而結核病高發地區在廣大農牧區，以農牧民為主，文化素質普遍偏低，對預防性治療認識不足，認為沒有病為什么要治療，不能接受預防性治療；鑒于此要加強健康宣教，改變人們的健康觀念，即由花錢治病逐步轉變為未病先防的預防理念，使青海廣大牧區患者免于結核病困擾。

3.4 對于陳舊性肺結核治療問題

比如胸片表現為結核球、鈣化灶、纖維條索影、胸膜增厚等，既往未經抗結核治療，PPD試驗在弱陽性-陽性之間，而不是強陽性，需不需要預防性抗結核治療，還是定期復查（每3～6個月）

胸片等，查閱相關文獻，說法不一，有待進一步探討。