不同時段行腹腔鏡膽囊切除術治療結石性膽囊炎并急性胰腺炎的效果比較

楊云飛

（武警兵團總隊醫院外二科 新疆 烏魯木齊 830063）

膽囊結石合并急性胰腺炎屬于臨床常見急腹癥，特點是發病急、病癥重，且局部還有可能存在嚴重粘連，需及時采取治療措施，不然會對患者生命安全形成威脅。臨床治療以手術為主，形式為開腹，療效雖顯著，但患者預后不佳，加之創傷較大，因此臨床需探究新式治療方式[1-2]。隨微創術的發展與進步，胸腔鏡技術在臨床愈加廣泛應用。其中腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy, LC）在該疾病治療中應用廣泛[3]。截至目前，臨床中對于治療此疾病治療時機仍頗受爭議，基于此，本次以該疾病患者為例，旨在探究不同時段行LC治療對該疾病患者療效、預后影響，現將結果匯總如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月—2019年12月納入我院74例結石性膽囊炎并急性胰腺炎患者。納入標準：（1）可獨立思考，溝通順暢者；（2）經超聲或CT診斷；（3）患者（家屬）知曉研究內容且簽訂知情同意書。排除標準：（1）臨床資料缺失；（2）不配合治療、護理與調查者；（3）精神意識和認知方面存在障礙者；（4）嚴重肝腎功能障礙、血液系統以及免疫系統疾病；（5）中途退出者。患者信息輸入Excel表格，按不同時段手術分兩組（每組37例）。對照組中男女比例為（21:16），年齡35～66歲，平均年齡區間（50.5±7.5）歲；試驗組中男女比例為（22:15），年齡區間36～67歲，平均年齡區間（51.5±8.0）歲，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：入院72 h行LC治療；試驗組，入院后行非手術治療，患者為非重癥胰腺炎者，首先禁食禁水，待腹痛癥狀緩解，可進食；期間對患者各項生命指標進行監測；給予胰腺消炎湯、外敷芒硝，加快腹內積液的吸收；最后對癥治療，即抗生素、奧美拉唑、烏司他丁對炎癥因子抑制等；患者為重癥急性胰腺炎者，可先行清除胰腺壞死組織。待患者各項指標正常后，行LC治療。

LC治療：術中實施氣管插管麻醉，體位頭高足低，左腿稍抬高角度15°、右側10°，常規三孔法操作。患者臍孔上緣進行穿刺，距離10 mm，將帶有保護裝置的trocar腹腔鏡置入。期間氣腹壓維持8～13 mmhg區間，腹部內部情況應用腹腔鏡查看，直視角度，在右腋前線肋下、劍突下約2 cm距離處進行置孔，同時建立器械通路。術中若出現膽囊張力較高，應用氣腹針將膽囊穿刺，吸出膽汁，便于減輕壓力。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組術中出血量、手術時間與術后留置引流時間、血淀粉酶、尿淀粉酶變化；（2）觀察兩組并發癥發生率；（3）觀察兩組住院時間。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組術中、術后指標比較

試驗組術中出血量、手術時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后，兩組留置引流管時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），而血淀粉酶、尿淀粉酶，試驗組均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術中、術后指標比較（±s）

表1 兩組術中、術后指標比較（±s）

組別 n 術中術中出血量/mL 手術時間/min試驗組 37 42.41±6.54 67.12±9.15對照組 37 67.14±8.59 81.59±11.54 t 13.933 5.976 P＜0.001 ＜0.001

表1（續）

2.2 兩組并發癥發生率比較

兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 兩組住院時間比較

試驗組住院時間（16.74±2.08）d，短于對照組的（20.18±2.55）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.討論

膽囊內結石屬于誘導胰腺炎發作的主要因素，而關于此類疾病的誘發原因，多數學術研究對于“共同通道”學說普遍認同。即在人體器官結構中胰管、膽管末端可匯總為一個共同通道，在機體運作正常情況下，在Oddi括約肌（膽總管、胰管末端、壺腹部周圍環形括約肌的總稱）影響下，分泌物不會發生反流。若膽結石進入膽管末端，令膽管發生阻塞，原有膽汁無法排除，就會流入胰管。膽汁成分回收膽汁反流、細菌滋生影響發生改變，出現大量有利單端，同時對胰酶產生刺激轉化為磷脂酶A2[4-5]。轉化為后者的磷脂酶A2會與膽汁中的卵磷脂結合，令其產生對機體存在危害副作用的溶血卵磷脂，最終導致急性胰腺炎發作。

截至目前，此疾病治療分為非手術與手術治療，非手術主要通過止痛、禁食水等手段，見膽囊收縮功能、胰腺分泌功能減少，同時對機體炎癥反應減輕，令嵌頓結石可有效移動，減輕膽汁感染癥狀。部分患者通過此治療可對其癥狀緩解，但無法根除，存在復發率，根除應行膽囊切除術[6-7]。近些年LC以恢復快、創傷小等優勢廣泛應用治療此疾病。對于LC治療此疾病，臨床頗受爭議的為手術時機的選擇，多數學者都以72 h內行手術為主，原因在于膽囊72 h為充血狀態，組織粘連癥狀較輕，此時行手術視線較為清晰[8-9]。若未手術時，膽囊三角粘連嚴重，結構不清晰會增加手術難度，同時提升術后并發癥發生率。而部分學者則認為，及早實施手術，患者炎癥未消除，早期手術會進一步加重炎癥反應，可等炎癥消除在行手術治療[10]。為此，中華醫學會胰腺外科組提出，在對膽源性胰腺炎治療時可先鑒別膽道是否發生梗阻，若無梗阻，可保守治療，若存在梗阻，可行手術。此類說法，受到多數學者支持[11]。

綜上所述，本次研究結果顯示，現行保守治療后行手術的試驗組與72 h內行手術治療的對照組，兩組預后均良好，兩組并發癥發生率無差異，但試驗組術后各項指標恢復時間均低于對照組，由此得知，此疾病患者，可先行保守，待患者炎癥、體溫等指標正常后，再行LC，其療效預后更佳。