經皮椎間孔鏡髓核摘除與射頻消融治療腰椎間盤突出癥的療效比較

楊茂修，沈新詩，王 強，張 杰，董靖宇

（鹽亭縣人民醫院骨科 四川 綿陽 621600）

腰椎間盤突出癥在引起腰腿疼痛的病因中較為常見，節段基本上是腰4/5及腰5/骶1。多因外力作用所致腰椎間盤結構改變，引起腰部疼痛、肢體麻木等，影響日常生活及工作。臨床治療腰椎間盤突出癥包括藥物治療、針灸理療、手術治療等，其中射頻消融術、經皮椎間孔髓核摘除是常見的手術方式，前者能通過對神經組織產生熱量，達到減輕疼痛的目的，但部分患者療效并不理想；而經皮椎間孔髓核摘除術則屬于脊柱外科微創術，具有創傷小、安全性好的優點[1-2]。鑒于此，本研究就經皮椎間孔髓核摘除與射頻消融治療腰椎間盤突出癥的療效比較作以下分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

經醫學倫理委員會批準[倫審2019（034）號]，采用前瞻性隨機試驗方法，選擇2019年5月—2020年5月我院收治的81例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，按交替法分為A組（n=41）與B組（n=40）。A組中男24例，女17例；年齡20～52歲，平均年齡（38.46±3.73）歲；病程2～8年，平均病程（4.73±1.29）年；疾病類型：中央型8例，椎間孔型10例，旁中央型23例。B組中男22例，女18例；年齡21～53歲，平均年齡（38.51±3.82）歲；病程1～8年，平均病程（4.69±1.25）年；疾病類型：中央型7例，椎間孔型12例，旁中央型21例。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），有可比性。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 入選標準

納入標準：（1）符合《外科學》[3]中腰椎間盤突出癥診斷；（2）單一節段病變；（3）保守治療3個月癥狀無改善。排除標準：（1）既往有腰椎間盤手術史；（2）X線（過伸過屈位）提示腰椎穩定性差；（3）合并椎間盤結核、炎癥等；（4）因瘢痕組織壓迫產生疼痛癥狀；（5）合并內分泌或代謝性疾病。

1.3 方法

1.3.1 A組 經皮椎間孔鏡髓核摘除術：患者取俯臥位，C型臂機下使用克氏針將病變椎間盤進行定位，并標記穿刺點、穿刺方向，采用局部麻醉；腰4/5選擇側后方為手術入路，C型臂機引導下經椎間孔將穿刺針呈35°角刺入，注入造影劑后，經穿刺針置入導絲，并拔出穿刺針；將穿刺針處皮膚切開7 mm左右，置入導管、導桿，將軟組織進行逐層擴張；將導管取出置入環鋸，磨除目標椎體上關節突骨質，經椎間孔插入導桿，并擴大椎間孔；經擴大椎間孔置入工作通道（直徑8 mm）至椎體后緣后側（側位）、椎弓根內緣（正位）；連接內窺鏡后，將手術器械插入工作通道，將染色的髓核摘除，并清理骨質碎塊，反復沖洗、止血后，松解神經根，并使用生理鹽水沖洗，經顯示器明確清除成功后，常規縫合。腰5/骶1節段采用板間入路。術后臥床3～5 d后，行腰背肌鍛煉，避免重體力活動。

1.3.2 B組 采取射頻消融術：患者取俯臥位，懸空其胸腹部，根據影像學及患者癥狀選擇穿刺點并進行標記，常規消毒后，行局部麻醉后，將射頻控溫熱凝器（西安滅菌消毒設備制造公司，型號XJ-03）于椎間盤突出部位垂直進針，拔出針芯，將電極插入并連接射頻器；頻率設置為50 Hz，抗阻250～300Ω，起始電壓0.3 V，逐級上調，每次增加0.3～1.2 V，若患者產生疼痛感則不再上調；溫度設置為60～80℃，治療1周期，60 s/周期，同時進行2～3周期的90℃治療。術后同A組。術后兩組均定期門診隨訪，1次/月，隨訪3個月。

1.4 評價指標

（1）通過門診隨訪至術后1個月時，參照《腰椎間盤突出癥的介入和微創治療操作規范的專家共識》[4]判斷療效：顯效：體能活動好，工作能力恢復，偶有腰腿疼痛；有效：體能活動較好，工作能力基本恢復，輕度腰痛，呈間歇性發作；無效：體能活動受限，無法工作，疼痛無改善，依賴止痛藥物。總有效率為顯效率和有效率之和。（2）術前及術后3個月時采集患者5 mL空腹靜脈血，離心10 min（轉速3500 r/min），采用酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素1β（IL-1β）。（3）術前及術后3個月時評估疼痛程度、腰椎功能及脊髓神經功能：①疼痛程度通過視覺模擬評分（Visual analogue scale, VAS）[5]評估，總分0～10分，分數越低疼痛越輕；②腰椎功能通過Oswestry功能障礙（oswestry disability index, ODI）[6]評估，包括腰痛、生活能力、行走坐立3個維度，總分0～100分，分數越低腰椎功能越好；③脊髓神經功能通過日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association, JOA）分數[7]評估，包括主觀癥狀、膀胱功能、感覺障礙及肌力等，總分0～29分，分數越低脊髓神經功能越好。（4）記錄兩組患者術后穿刺部位感染、血管損傷、神經損傷等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

2.結果

2.1 臨床療效

術后1個月時，A組總有效率高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 炎性因子

術后3個月時，兩組TNF-α、IL-1β低于術前，A組低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎性因子比較（±s, μg/L）

表2 兩組炎性因子比較（±s, μg/L）

注：與同組術前相比，*P＜0.05。

時間 組別 n TNF-α IL-1β術前 A組 41 2.43±0.38 0.45±0.12 B組 40 2.45±0.42 0.44±0.11 t 0.225 0.391 P 0.823 0.697術后3個月時 A組 41 1.13±0.24* 0.15±0.06*B組 40 1.57±0.31* 0.23±0.09*t 7.153 4.718 P＜0.001 ＜0.001

2.3 疼痛、功能評分 術后3個月時，兩組VAS評分、ODI評分、JOA評分低于術前，A組低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組疼痛、功能評分比較（±s，分）

表2 兩組疼痛、功能評分比較（±s，分）

注：與同組術前相比，*P＜0.05。

時間 組別 n VAS評分 ODI評分 JOA評分術前 A組 41 7.00±1.83 72.00±12.83 23.00±4.16 B組 40 6.85±1.76 71.65±12.78 23.15±4.21 t 0.376 0.123 0.161 P 0.708 0.902 0.872術后3個月時 A組 41 1.00±0.23* 28.00±4.43* 13.00±2.78*B組 40 2.15±0.45* 34.55±5.86* 19.35±3.76*t 14.534 5.684 8.658 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 并發癥情況

兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥比較n（%）

3.討論

腰椎間盤突出癥主要是由于腰椎退行性變，加上外力沖擊，導致纖維環破裂，髓核從破裂處進入椎管內，對相鄰神經根產生壓迫、刺激所致[8]。雖然非手術治療能緩解患者疼痛，但遠期療效并不理想。因此，對于非手術治療不理想的患者多需進行手術治療，但哪一種手術方式更為有效仍存在爭議。

射頻消融術是通過將射頻電壓、電流作用于神經組織，通過電磁場作用，使組織的偶極子轉動，并震蕩其離子，利用偶極子、離子運動而產生熱量，并對局部神經組織蛋白質產生作用，使其凝固，引起感覺神經纖維破壞，神經信號傳導被阻斷，起到緩解疼痛的效果[9-10]。但由于脊神經后內側支存在變異性，部分患者術后仍會存在疼痛癥狀，療效并不理想。本結果顯示，術后1個月時，A組總有效率高于B組，且術后3個月時VAS評分、ODI評分、JOA評分低于B組，說明與射頻消融相比，經皮椎間孔髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥效果更好，能更有效減輕患者疼痛，改善肢體功能及脊椎神經功能。經皮椎間孔髓核摘除采用C型臂機進行穿刺引導，使穿刺部位更加精確，通過工作管道置入操作器械，將部分椎間隙內髓核組織摘除，利于工作空間的建立；同時能降低椎間盤壓力，可在退出工作管道的同時將外周髓核摘除[11-12]。另外，該術式切口微小，術后切口疼痛輕微，術中通過顯示器顯示，可保證手術視野清晰，幫助操作者更清晰的對椎間盤及其周圍結構進行觀察，從而將病變髓核組織摘除，最大程度保留脊柱解剖結構，減少手術操作對脊柱生物力學穩定性的影響，從而提高患者術后腰椎及脊椎神經功能[13]。

TNF-α可有吞噬細胞釋放，產生炎性浸潤，對腰椎間盤造成損傷，是腰椎間盤突出癥的致炎因子；IL-1β在細胞免疫、炎性介導中起到重要作用[14]。本研究中，兩組術后1個月時，A組TNF-α、IL-1β水平低于B組，說明與射頻消融相比，經皮椎間孔髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥能減輕患者炎癥反應。經皮椎間孔髓核摘除術能通過微小切口將髓核組織切除，降低手術對機體產生的機械性損傷，同時能更有效的減輕腰椎間盤突出對周圍組織壓力與損傷程度，減輕患者術后炎癥反應。兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，說明兩種手術術后并發癥均較少。射頻消融屬于微創手術，創傷小，且手術操作便捷，對脊髓神經、血管損傷小。經皮椎間孔鏡髓核摘除是改良自經皮內窺鏡技術，從外側切口入路，將棘突兩側肌肉剝離，可減少對周圍血管、神經的損傷，并且手術操作可通過顯示器清晰顯示，直觀地觀察到椎間盤結構，操作時出血量較少，安全性好[15]。

綜上所述，與射頻消融相比，經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥效果更好，能更有效減輕患者疼痛，改善肢體功能及脊椎神經功能，減輕患者炎癥反應，且兩種手術術后并發癥均較少。