乳腺癌腋窩轉移性淋巴結術前新輔助化療前后彈性成像的探討

丁 杰

（皖南醫學院弋磯山醫院超聲科 安徽 蕪湖 241000）

乳腺癌術前化療亦成為新輔助化療，術前化療可對一些因腫瘤負荷重而暫不宜手術的患者通過術前新輔助化療，降低臨床分期，爭取手術機會，提高手術治愈率；或者乳腺癌較大腫塊的欲保乳的患者采用術前化療，使保乳成為可能；或者腋窩轉移性淋巴結較大或融合的患者，采用術前化療可降低手術難度，減少腫瘤的轉移，增加手術的成功率。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—11月在我院甲乳外科診斷為乳腺癌并腋窩淋巴結經超聲引導穿刺病理證實為臨床3期乳腺癌腋窩轉移性淋巴結，因腫瘤負荷重而進行術前新輔助化療的患者。初治患者共59例，均為女性，年齡25～51歲，平均年齡（47.51±4.51）歲，共79枚乳腺癌腋窩轉移性淋巴結。所有受檢者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標準：首次超聲診斷乳腺癌BIRADS 5類；后經超聲引導下穿刺病理學證實的乳腺癌腋窩轉移性淋巴結。排除標準：未經病理證實的乳腺癌腋窩淋巴結；既往惡性疾病化療史。經術前新輔助化療，6個療程，最后一次新輔助化療后超聲檢查參數記錄與第一次新輔助化療參數記錄比較的時間均為4個月。

1.2 儀器與方法

儀器采用百勝MYLAB TWICE匹配高頻探頭的彩色超聲診斷儀，高頻探頭頻率5.0～10.0 MHz，并安裝彈性成像軟件，取樣框包含腋窩目標淋巴結及周邊參照軟組織，通過實時雙幅模式獲取彈性成像圖，運用軟件包描記獲取SR比值、彈性面積與二維灰階面積比值。

1.2.1彈性成像評分 評分標準采用Furukawa等[1]分型和診斷標準，RTE評分為4級，即1分、2分、3分、4分。綠色、藍色、紅色不同的彩色編碼，分別代表平均硬度、高于平均硬度，低于平均硬度。

1.2.2 SR比值 選取目標病灶（腋窩淋巴結）的軸向應變力與參照物組織（周圍軟組織）軸向應變力比值，通過匹配軟件，可以計算出組織的硬度，獲得SR比值。

1.2.3彈性面積與灰階面積比值 在雙幅成像基礎上，分別描記彈性圖像圖目標病灶的彈性面積以及描記灰階圖中目標病灶的二維面積，通過匹配軟件計算獲取面積的比值。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件，腋窩目標淋巴結術前新輔助化療前、后RTE評分比較采用Wilcoxon配對法，配對資料秩和檢驗；術前新輔助化療前、后腋窩目標淋巴結SR比值比較采用配對t檢驗；術前新輔助化療前、后腋窩目標淋巴結彈性面積與二維灰階面積比值比較采用配對t檢驗。計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 術前新輔助化療前、后淋巴結消退率的變化

治療前共納入79枚腋窩目標淋巴結，術前新輔助化療后淋巴結基本消退約18枚（認定直徑小于4 mm為消退）。彈性成像評分為2分的臨床3期乳腺癌腋窩轉移性淋巴結消退率60.00%，彈性成像評分為2分的臨床3期乳腺癌腋窩轉移性淋巴結消退率41.94%，彈性評分為4分的臨床3期乳腺癌腋窩轉移性淋巴結消失率2.33%。彈性評分2分及3分的臨床3期乳腺癌腋窩轉移性淋巴結較彈性評分為4分的臨床3期乳腺癌腋窩轉移性淋巴結消退率比較，2～3分的消退率為44.4%，4分的為2.33%，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 目標淋巴結放療后消退數目

2.2 PR的31枚腋窩目標淋巴結術前新輔助化療前、后彈性成像圖的變化

殘余腋窩目標淋巴結中其中31枚面積退縮率＞50%，依據WHO腫瘤療效評判標準，認定為PR（部分有效）。術前新輔助化療前淋巴結平均面積（315.0±17.2）mm2，術前新輔助化療后殘留淋巴結平均面積（127.37±0.46）mm2，差異有統計學意義（P＜0.05）

2.2.1術前新輔助化療前、后彈性評分的變化 31枚被認定為PR的腋窩目標淋巴結術前新輔助化療前、后RTE評分比較采用配對資料秩和檢驗，其中有13組編秩后差值為0，故n=18, T=171，腋窩目標淋巴結術前新輔助化療前后彈性評分差異比較，新輔助化療前后差異有統計學意義（P＜0.00）。

2.2.2術前新輔助化療前、后應變率（SR）比值的變化 PR的31枚腋窩目標淋巴結，術前新輔助化療前、后SR比值分析，新輔助化療前SR比值（2.41±0.32），新輔助化療后SR比值（1.64±0.13），采用配對t檢驗，差異具有統計學意義（P＜0.00）。

2.2.3術前新輔助化療前、后彈性面積與二維灰階面積比值（后簡稱面積比值）的變化 PR的31枚淋巴結術前新輔助化療前面積比值（1.43±0.11），術前新輔助化療后面積比值（1.18±0.08），兩者差異具有統計學意義（P＜0.00）。

2.3 NC的30枚腋窩目標淋巴結術前新輔助化療前、后彈性成像參數的變化

殘余腋窩目標淋巴結中有30枚25%＜面積退縮率＜50%，按照WHO腫瘤療效評判標準，認定為NC（穩定）。

2.3.1術前新輔助腋窩目標淋巴結化療前、后彈性評分的變化 對NC的30枚淋巴結新輔助化療前后RTE評分比較采用配對資料秩和檢驗，25組差值編秩后為0, n=5, T=15，新輔助化療前后差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3.2術前新輔助化療腋窩目標淋巴結應變率比值的變化 NC的30枚淋巴結，新輔助化療前、后SR比值分析，新輔助化療前SR比值（2.45±0.49），新輔助化療后SR比值（2.24±0.16），差異無統計學意義（P=0.09）。

2.3.3新輔助化療前后彈性面積與二維灰階面積比值的變化NC的30枚淋巴結新輔助化療前面積比值（1.44±0.12），新輔助化療后面積比值（1.28±0.05），差異具有統計學意義（P＜0.01）。

3.討論

超聲彈性成像從早期的淺表病變運用如甲狀腺、乳腺、睪丸、淋巴結，肌肉等，繼而運用到腹部如肝臟、胰腺等病變硬度檢測，新領域如食道、血管等方面，在功能評估方面，如宮頸機能不全功能評估、射頻消融監測領域亦有涉足[2-5]。本研究以超聲診斷為BI-RADS 5類的乳腺癌并腋窩淋巴結異常改變，經超聲引導下穿刺病理證實為乳腺癌轉移性腋窩淋巴結，因腫瘤負荷重，甲乳外科擬行手術治療并采用術前新輔助化療的患者，化療前腋窩目標淋巴結的彈性評分多為3、4分，占本次研究目標淋巴結的93.67%，通常組織發生病理時，組織硬度會改變，當惡性病變時，病灶的組織結構發生很大改變，組織硬度相應增加[6]，同時乳腺癌較常出現點狀沙礫樣鈣化，增加病灶組織硬度，彈性評分較高。彈性評分為2、3分的與彈性評分4分相比，彈性評分2、3分的消退率較彈性評分為4分的消退率高，可能乳腺癌腋窩轉移性淋巴結RTE評分為2、3分淋巴結腫瘤組織受侵犯的病灶范圍較RTE為4分組織受侵犯及浸潤范圍小，屬于早期淋巴結轉移改變，僅部分淋巴結受到破壞，被破壞的正常淋巴結較少，腫瘤細胞數目相對較少，顯示化療效果較好，此研究顯示，術前新輔助化療前彈性評分預測腋窩淋巴結的化療的療效有一定的價值，本研究大部分病理的病理類型為導管浸潤型乳腺癌，但與乳腺癌病灶的病理類型是否有關，以及與病灶的大小是否有關仍有待進一步研究。對于本研究中79轉移性淋巴結放療后基本消退18枚，剩余61枚腋窩目標淋巴結（依據WHO腫瘤療效評價標準）中31枚認定為PR（部分有效），30枚認定為NC（穩定）。對于PR的31枚腋窩目標淋巴結分析，彈性評分顯示有變化，但未見明顯規律性。31枚被認定PR的腋窩目標淋巴結，新輔助化療前SR比值較高，其一是組織發生惡性病理病變，惡性病變的病理基礎使病灶的組織結構發生改變，增加組織硬度，其二是細胞組織惡性腫瘤病變后與周圍組織間浸潤、牽拉，甚至粘連[7]，SR比值被提高，化療后部分有效的腋窩目標淋巴結，術前新輔助化療后腫瘤細胞被破壞，出現壞死細胞，減少周圍組織浸潤，減少周圍組織的牽拉作用，盡管新輔助化療淋巴結內逐漸出現肉芽組織等可能導致硬度升高的因素，但SR比值整體下降趨勢。31枚認定為PR腋窩目標淋巴結，術前新輔助化療彈性面積與二維灰階面積比值變化較放療前明顯縮小，考慮乳腺癌腋窩轉移淋巴結，因腫瘤的生長特性，多呈浸潤性生長，周圍組織牽拉淋巴結引起彈性面積增大，病灶周圍組織受累程度及范圍可以通過彈性成像圖間接反映出來，彈性圖不僅僅能顯示病灶的中心部分，又能顯示病灶周圍被侵犯的組織。彈性成像中的SR比值、彈性面積與二維灰階面積比值作為量化指標參數，可以由匹配彈性成像軟件的超聲儀直接測量得出，人為因素的影響一定程度上可以避免，相對于彈性評分來說更加直觀以及更加客觀，當該病灶較早的出現纖維化及肉芽組織，有可能出現SR比值增高。新輔助化療后，二維超聲顯示當病灶出現液化，且液化部分較大，或者病灶出現較多的纖維化，病灶內變化多樣性時，RTE評分或SR比值就可能顯示出相對局限性，不夠準確，此時面積比值相對更準確些，能提供腋窩目標淋巴結與周邊組織侵犯程度以及牽拉浸潤退縮的程度，較其他2個參數更具有準確性。對于NC的30枚腋窩目標淋巴結分析，彈性評分變化未顯示特異性，SR比值也未顯示明顯變化，可能因為病灶相對穩定，病灶大小變化較小，且腋窩目標淋巴結新輔助化療前病灶本身長徑數值基本小于3 cm，化療后病灶大小變化不大，同時腫瘤細胞的破壞相對減少，結構改變較少。分析彈性面積與二維灰階面積新輔助化療前、后具有差異性，可能是該指標較敏感，在病灶發生縮小25%～50%之間時，減少的部分主要體現在病灶周圍，病灶的縮小，與周邊組織的浸潤關系、牽拉關系減少使得其在面積比值上靈敏地體現。總之，實時彈性成像在病灶的消退率方面，可以提供有價值的信息；認定為部分有效病灶，彈性成像的3個參數均可一定程度的體現，在被認定為穩定的病灶中，彈性評分及SR比值變化不大，但是彈性面積與二維灰階面積比值在病灶穩定改變在縮小25%～50%時就可顯示敏感性。

綜上所述，彈性成像在監測病灶化療效果方面提供可行性，對化療療效的評價有待進一步研究，指導化療用藥或許可提供一定價值。