腰硬聯合麻醉與全身麻醉在老年股骨頸骨折手術中的應用價值分析

姚維娜

（常熟市第一人民醫院麻醉科 江蘇 常熟 215500）

老年股骨頸骨折（Femoral neck fracture, FNF）是臨床上比較常見的一類疾病，在老年人群骨折疾病中所占比例較高，約占所有骨折病例的4%左右[1]，患者常需進行手術治療，但由于老年患者免疫力衰退、高齡因素等導致器官功能自然下降，耐受性降低，且多伴有基礎疾病等問題，手術風險相對較高，而麻醉亦是手術風險的一個主要來源。為此，本文主要比較了腰硬聯合麻醉（Combined spinal epidural anesthesia, CSEA）與全身麻醉（general anesthesia, GA）這兩種麻醉方式對老年FNF手術的麻醉效果及安全性。研究報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年8月—2020年8月間手術的老年FNF患者70例，隨機分為A、B兩組各35例。納入標準：患者已完善各項檢查，確診為FNF患者，所有患者年齡均在60歲以上，本文經醫院倫理委員會批準，所有患者均自愿參與且知情同意。排除標準：排除有腰椎感染、嚴重畸形或腰椎病變的患者；排除不能實施氣管插管的患者；排除有精神障礙、溝通障礙、不能配合治療的患者。A組患者中，男、女分別為20例、15例；平均年齡（68.82±5.53）歲；心率平均（61.41±7.28）次/min；平均動脈壓（138.92±15.66）mmHg; B組患者中，男、女分別為18例、17例；平均年齡（70.15±5.81）歲；心 率 平 均（61.05±8.07）次/min平 均 動 脈 壓（138.25±16.04）mmHg。兩組間一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者術前準備相同，患者進入手術室后，開通靜脈通路，靜脈輸注鹽酸戊乙奎醚注射液0.1 mg/kg，以抑制唾液腺和氣道腺體分泌。常規監測血壓、心率、血氧飽和度等相關指標。采取全憑靜脈麻醉方式為A組患者實施GA，做法是靜脈給予咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼，誘導20μg劃皮1～20μg，間隔1 h加5μg、依托咪酯0.3 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨1.5 mg/kg，吸氧去氮后3 min給予快速插管機械通氣，同時持續靜脈滴注丙泊酚100～150μg/（kg·min）及瑞芬太尼0.2～2.0μg/（kg·min），間斷靜注順苯磺酸阿曲庫銨。B組患者給予CSEA，患者取健側臥位，L3～4椎間隙穿刺，向蛛網膜下腔注入0.75%布比卡因2 mL以及10%的葡萄糖液1 mL。等待15 min，通過硬膜外導管輸注2%利多卡因3 mL，5 min后評估阻滯效果，術中根據情況追加1.5%利多卡因和0.25%羅哌卡因混合液4～5 mL每次維持平面。鼻導管給氧2 L/min。

1.3 觀察指標

（1）血流動力學指標：記錄兩組患者麻醉前、術后2 h心率及平均動脈壓指標數值。（2）麻醉質量指標：記錄兩組患者麻醉后24 h簡易精神狀態檢查（Mini mental state examination, MMSE）量表評分[2]。（3）不良反應：記錄兩組患者術后躁動、術后惡心嘔吐、低氧血癥、惡性高熱等麻醉不良反應的發生例數，計算不良反應發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用（± s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較

兩組患者麻醉前心率、平均動脈壓指標無顯著差異（P＞0.05），術后2 h, B組心率、平均動脈壓指標優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標比較（ ± s）

表1 兩組患者血流動力學指標比較（ ± s）

注：*與B組術后2 h心率比較t=2.2040, P＜0.05；#與B組術后2 h平均動脈壓比較t=2.3088, P＜0.05。

時間 B組（n=35）心率/（次?min-1） 平均動脈壓/mmHg麻醉前 91.05±8.07 138.25±16.04術后2 h 87.54±7.89 139.28±10.06時間 A組（n=35）心率/（次?min-1） 平均動脈壓/mmHg麻醉前 91.41±7.28 138.92±15.66術后2 h 83.17±8.68* 133.65±10.34#

2.2 兩組患者麻醉質量指標比較

B組麻醉后24 h簡易精神狀態檢查（MMSE）量表評分優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉質量指標比較（ ± s，分）

表2 兩組患者麻醉質量指標比較（ ± s，分）

組別 例數 麻醉后24 h MMS評分B組 35 29.26±0.36 A組 35 27.58±0.41 t 18.2160 P＜0.05

2.3 兩組患者不良反應率比較

B組不良反應發生率低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應率比較[n（%）]

3.討論

FNF是老年人最為多見的骨折疾病之一，其發生機制與多種因素有關。受人體衰老變化的影響，老年人通常器官功能存在不同程度下降，骨密度較低，這一因素會直接增加股骨頸脆性，并會影響到股骨頸的血液供給，對股骨頸營養狀態起長期持續影響[3]；其次，老年人髖部周圍肌肉群處于不斷退化中，肌肉的反應能力減低，容易導致髖部失去及時、充分抵抗有害應力的能力，這一因素在極大程度上亦導致FNF發生率升高。

手術是現階段治療FNF的有效方法，但在手術麻醉方法的選擇上，目前尚沒有統一標準。GA是FNF手術最常用的麻醉方式之一，其操作方便，鎮痛效果較為理想，但在相關的研究實踐[4]中，發現GA后患者在誘導和拔管過程中會出現更為明顯的應激反應，這容易影響到患者手術的順利進行。相比之下，CSEA可有效規避上述難題，且其阻滯范圍廣、起效亦較快，又能達到較為理想的肌肉松弛效果。研究資料[5]表明，CSEA對交感神經和部分副交感神經有較理想的阻滯作用，在一定意義上，能有利于保持患者血壓和心率的穩定，以保證手術的順利進行。本文對兩組患者血流動力學指標、麻醉質量指標及不良反應進行了分析評價，其中，心率及平均動脈壓是對麻醉后患者血流動力學的常規監測指標，麻醉后心率及平均動脈壓較麻醉前變化越小，代表該麻醉方法或藥物對于患者心血管系統的影響較小，對患者血流動力學的波動性控制越好。在本文中，兩組患者麻醉前心率、平均動脈壓指標無顯著差異（P＞0.05），麻醉手術后2 h, B組患者心率、平均動脈壓指標均顯著優于A組（P＜0.05），呈現出較小的波動值，表明CSEA在老年FNF手術患者中應用，對患者血流動力學指標的影響小于GA。本文采用MMSE量表評分反映患者麻醉后24 h的精神、認知狀態，該評測工具信度良好，聯合檢查ICC為0.99%，最高得分為30分，分數低于27分視為存在麻醉后認知功能障礙[2]。本文中，B組麻醉后24 h MMSE量表評分顯著高于A組（均P＜0.01），表明CSEA在老年FNF手術患者中應用，對患者精神、認知所造成的影響更小。麻醉后的不良反應主要根據不同的麻醉方式來進行分析，因為采取不同的麻醉方式，其不良反應也會有所區別，如進行局部麻醉，常見的不良反應，主要有頭暈頭痛、惡心嘔吐、呼吸抑制、心率減慢以及血壓下降等反應。在本文中，B組患者不良反應發生率為5.71%，A組患者不良反應發生率為22.86%，B組不良反應發生率顯著低于A組（P＜0.05），可見與GA麻醉方法相比，CSEA在老年FNF手術患者中加以應用，可顯著降低不良反應的發生概率，具有較高的安全性。

綜上所述，CSEA在老年FNF手術患者中應用，麻醉效果更理想，安全性更高，值得應用。