精細化呼吸康復護理在腦卒中合并肺炎患者中的應用效果分析

黃秋霞，陳靈靈，徐曉艷，楊惠連（通訊作者），劉淑蘭，楊薈琳，胡 楠，甘 嘉

（廣州醫科大學附屬第二醫院康復科 廣東 廣州 510260）

腦卒中是一類常見多發疾病，有著高致殘率及高致死率的特點。腦卒中患者常伴有活動受限、吞咽障礙、咳嗽反射減弱，容易引起肺炎。在卒中單元，腦卒中患者肺炎的發生率為3.9%～44%；在恢復期腦卒中患者中，并發肺炎的發生率仍有3.2%～11%[1]。肺炎不但嚴重影響腦卒中患者功能恢復，降低生活質量，更成為了腦卒中后死亡的主要原因之一。呼吸康復訓練，是指為暢通呼吸道、提高呼吸肌功能、排出痰液、改善呼吸道血液代謝、加快氣體交換的綜合訓練方法。精細化護理是先進的護理模式，具有操作精細和管理科學的特征，可大大地改善護理工作質量和患者生活質量，目前在臨床護理工作中逐漸增多，護理質量效果較好，可促進腦卒中患者的康復[2]。但未見有將呼吸康復精細化護理應用在腦卒中后合并肺炎患者的報道。本文主要評價精細化呼吸康復護理在腦卒中合并肺炎患者中的應用效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年11月—2019年10月符合條件的61例腦卒中合并肺炎患者，其中2018年11月—2019年10月收治30例患者為實驗組，2017年11月—2018年10月收治31例患者為對照組。其中，男30例，女31例，年齡（68.5±11.5）歲；腦出血患者41例，腦梗塞患者20例。納入標準：（1）年齡為50～75歲；（2）頭顱CT與MRI診斷為腦卒中，符合中華醫學會神經病學分會所發布2014年腦卒中診治指南的診斷標準，且病程處于腦卒中恢復期患者；（3）入院及住院期間符合相關的診斷標準診斷為肺炎[3]；（4）患者及其家屬均明確治療方案，并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并重要臟器心臟、腎臟、肝臟功能衰竭、血液系統疾病或惡性腫瘤疾病；（2）合并精神障礙或非腦卒中所致意識障礙；（3）合并肺栓塞、肋骨骨折、嚴重的骨質疏松疾病。

兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的臨床基本資料比較

1.2 方法

兩組患者給予基礎抗感染治療，同時采用常規康復治療，協助開展良肢位擺放、翻身拍背、關節功能訓練等基礎康復鍛煉。

1.2.1實驗組 以文獻循證為基礎，結合腦卒中合并肺炎的特點，制訂精細化呼吸康復訓練方案、流程和標準。全員護士培訓過關，由主管護士對患者進行1訓/d練。（1）精細化體位管理。予以患者電動起立床，從30～35°開始，根據耐受情況每日增加5～10°，護士床邊觀察患者面色、有無頭暈、胸閉等不適，站立前后測量生命體征，若收縮壓下降20 mmHg或者舒張壓下降10 mmHg則為體位性低血壓，應迅速放平，通知醫生。患者每次站立20 min。（2）精細化氣道廓清訓練。根據肺部聽診及X線確定肺炎的部位，采取相應的體位引流方式，結合機械震顫排痰10 min，震顫后指導患者有效咳嗽；咳嗽乏力的患者予以協助或者吸痰。（3）精細呼吸訓練。①呼吸控制，按自身的速度和深度進行潮式呼吸，并鼓勵其放松上胸部和肩部，盡可能多的利用下肺部。一般為5～10 s；②胸廓擴張運動：深慢吸氣，直到最大的深吸氣量時，保持數秒；③用力呼氣技術，呼氣技術包括呼氣末一個或兩個呵氣，像把窗戶吹霧或像用呼氣清潔眼鏡一樣。強度以不引起患者疲勞為宜，每次大約10 min。（4）精細化上肢功能訓練。由護士個性化指導患者和家屬：呼吸運動與軀干運動相結合，在吸氣時予以上肢動作，同時盡力抬頭、挺胸挺直軀干，呼氣時由嘴巴緩慢吐出氣體，同時放松身體，結束肢體動作。軀干的運動包括左固顧右盼擴胸運動、聳肩運動、搖肩晃臂、坐位踏步（雙手擺動）、bobath訓練等。每次10 min左右。（5）精細化賦能管理。將呼吸康復訓練視頻制成二維碼，方便患者及家屬訓練。結合健康教育路徑進行健康教育，建立呼吸康復訓練的賦能表，由患者每天訓練后填寫執行情況，使患者和家屬積極主動參與自身健康管理，引導家屬督每次10 min促患者進行康復訓練。主管護士對實施效果進行定量評價。

1.2.2對照組 予以常規康復護理，適時開展叩擊排痰及人工吸痰。指導腹式呼吸訓練，20次/組，三組/d。

1.3 評價指標

（1）觀察兩組患者咳痰、濕啰音等肺部感染癥狀消失時間。（2）連續治療2周后，觀察臨床療效。治愈：治療后患者臨床癥狀（咳痰、咳嗽及發熱等）及體征完全消失，X線片檢查結果顯示肺部陰影消失、血常規恢復；好轉：臨床癥狀及體征逐漸消失，X線片顯示肺部陰影明顯縮小、血常規改善；無效：臨床癥狀及體征、X線片結果、血常規均未達上述標準或病情加重[4]。總有效率=（治愈例數+有效例數）/總例數×100%。（3）治療前后采用臨床肺部感染評分（CPIS）[5]和日常生活能力評分（bathel量表）進行臨床評估。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用（± s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組肺部癥狀消失時間比較

兩組患者的咳痰與肺濕啰音消失時間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肺部癥狀消失時間比較（ ± s，d）

表2 兩組肺部癥狀消失時間比較（ ± s，d）

組別 例數 咳痰消失時間 肺濕啰音消失時間實驗組 30 7.10±1.95 8.00±2.27對照組 31 9.39±2.72 10.16±3.12 t 3.768 3.083 P＜0.001 0.003

2.2 兩組肺部感染治療效果比較

實驗組患者肺部感染的治療總有效率高于對照組，差異具有統計學意義P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組治療前后CPIS、bathel評分比較

兩組患者護理前CPIS、bathel評分得分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；但實驗組患者護理后上述評分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理前后的CPIS、bathel評分比較（ ± s，分）

表4 兩組患者護理前后的CPIS、bathel評分比較（ ± s，分）

bathel評分護理前 護理后 護理前 護理后實驗組 30 6.40±2.04 2.00±1.2333.17±12.7650.00±14.85對照組 31 6.61±1.64 3.84±1.5331.13±13.2738.87±12.29 t 0.444 5.166 0.611 3.192 P＞0.05 0.00 ＞0.05 0.002組別 例數CPIS評分

3.討論

3.1 腦卒中合并肺炎患者行精細化呼吸康復護理的必要性

腦卒中神經-體液調節功能紊亂易產生神經源性肺淤血、肺水腫，再加上肢體活動受限，呼吸肌力下降，咳嗽功能低下等因素，肺內部分泌物不易排出，從而引發肺炎。肺炎影響氣體交換，增加機體耗氧量，加重腦缺氧、腦損害。若未及時干預可引發諸多臟器功能衰竭，給治療增加極大的難度。有效保持患者呼吸道通暢，使患者通氣功能改善，是整體治療及個性化處理首要關注的問題。

目前常規的呼吸康復護理模式的護理內容缺乏針對性、系統性。精細化呼吸康復管理模式貫穿著全程、安全、個性化護理理念，充分考慮訓練的安全適宜性、訓練方案的量化流程化，進一步保證措施的有效性；并充分提高患者的自我管理能力，調動各因素來提高呼吸訓練的質量。

3.2 在腦卒中合并肺炎患者中采用精細化呼吸康復護理可以明顯改善肺部感染病情，提高治療效果

研究表明，直立位活動[6]可以改善患者肺部感染情況。電動起立床體位訓練加以精細化的體位管理可以有效預防卒中后低血壓造成的腦部灌注不足，減少了患者機體所受的不良影響。

精細化氣道廓清訓練，可以評估出痰液聚集的部位，采取體位引流和物理震顫的方式，精準地松動排液，配合患者的情況促進痰液的排除。

呼吸訓練包括三個步驟，有效地實施呼吸訓練，可以使遠端的小氣道排出體外，改善患者可能存在的低氧血癥、減少肺泡塌陷的概率。在實際的訓練過程中，患者由于心情緊張或者著急的原因會用力呼吸，實施錯誤的呼吸訓練模式。結合精細化護理，護士可以判斷出患者的狀態，予以安撫，使患者的緊張情緒得到緩解，直至放松，從而進行輕柔的潮式呼吸。在胸廓擴張階段，強調肺底部吸氣訓，護士根據實際情況將兩手放在患者相應的位置加以輔助，使患者感受到腹部肌肉的收縮。在一到兩次呵氣后，為免引起呼吸肌肉勞累，引導患者暫停呼吸控制訓練。

精細化上肢功能訓練能考慮到患者肢體功能和配合程度的差異，予以個性化的指導，以適當保證質量的完善。賦能管理能結合線上線下的方式，引導患者和家屬進行自我管理，調動患者的積極性，從而提高呼吸訓練的質量。

本次顯示，實驗組患者的肺部感染癥狀（咳嗽、濕啰音）消失的時間更短，臨床治療總有效率更高；同時，實驗組患者接受治療后的CPIS評分顯著優于對照組，證實應用精細化呼吸康復護理模式可更迅速、有效地改善肺部感染病情。

3.3 在腦卒中合并肺炎患者中采用精細化呼吸康復護理可以提高日常生活能力

另外，實驗組患者的日常生活能力評分改善幅度較大，可能的原因為配合呼吸訓練的上肢體活動能增強心肺功能，減少膈肌消耗血量，從而使肢體血液供應得到增加，運動耐力得到增強；另一方面，核心肌群力量和姿勢控制也得到訓練，使軀干的穩定和調控能力得到增強，從而改善了患者日常生活能力。

綜上所述，本研究對腦卒中后合并肺炎患者實施精細化呼吸康復護理，能夠有效提高肺炎療效，提高日常生活能力。但研究因觀察周期較短，其他觀察指標還待完善，希望以后能補充延續性護理的流程和資料，更長遠、持續地進行精細化呼吸康復護理。