1例肝膿腫術后發生腦梗死的治療效果報告

上官士娜，李路寶，徐 磊

（山東醫學高等專科學校附屬醫院神經內二科 山東 臨沂 276000）

1.病例介紹

患者曹某某，男性，60歲，于2020年3月29日主因“意識障礙、肢體活動不靈1 h余”轉入神經內科。患者于3月29日8:35突感頭暈、四肢乏力、精神萎靡，9:00行顱腦MR示半卵圓中心腔隙性腦梗死，檢查期間出現意識障礙，呼之不應、鼾式呼吸，雙眼向左側凝視，雙下肢肌張力增高伴震顫，考慮后循環供血區梗死可能性大，急查血常規、凝血功能等，由普外科轉入神經內科。

既往史：患者因“間斷發熱、腹痛”于2019年4月13日起多次在普外科住院，診斷為“肝內膽管結石并膽系擴張”，期間手術治療，術后給予膽總管引流及腹腔引流。2020年2月20日拔除引流管。3月21日因反復發熱、引流瘢痕處紅腫再次到普外科行肝膿腫穿刺引流術，術后進行抗感染等治療。否認高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥等病史。

個人史：無毒物接觸史及煙酒史。

轉科時查體：體重：71 kg，血壓160/108 mmHg、心率73次/分，查體：美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）評分20分，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）評分6分，昏睡，鼾式呼吸，雙眼向左側凝視，雙下肢肌張力增高伴震顫，雙側巴賓斯基征、查多克征、奧本海姆征、戈登征陽性。

輔助檢查：急查白細胞13.66×109/L、中性細胞10.69×109/L、中性細胞比率78.30%，淋巴細胞比率14%、肌鈣蛋白10.06 ng/mL、超敏C反應蛋白22 mg/L、活化部分凝血酶原時間25.6 s、纖維蛋白原3.57 g/L、N端B型利鈉肽前體2 649.6 pg/mL、降鈣素原測定0.1 ng/mL、谷酰轉肽酶490 U/L、堿性磷酸酶307 U/L、白蛋白29.3 g/L、即時葡萄糖7.13 mmol/L、鈉133 mmol/L、膽堿酯酶3492.0 U/L。

3-26胸腹CT：雙肺感染性病變，少量胸腔積液、冠狀動脈管壁鈣化、肝膽術后所見。

3-29心電圖：竇性心律；顱腦CT：腔隙性腦梗死，顱腦MR（圖1）：半卵圓中心腔隙性腦梗死、腦白質稀疏、左側上頜竇黏膜囊腫。

圖1 顱腦MR

2.診治

診斷：（1）腦梗死；（2）肝膿腫；（3）胸腔積液；（4）肝臟手術術后；（5）膽囊切除術后；（6）右腎囊腫。

診療經過：9:50經患者家屬知情同意后給予阿替普酶（生產企業為Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，生產批號：003659，注冊證號S20160054，）42 mg（0.6 mg/kg）靜脈溶栓。溶栓過程中短暫出現神志清晰，少量言語、肢體能活動，10:40查體：NIHSS7分，GCS評分14分，查體：嗜睡，精神差，言語欠流利，伸舌右偏，右側肢體肌力4級，右側巴賓斯基征、查多克征、奧本海姆征、戈登征陽性。11:30 NIHSS14分，GCS評分12分，查體：BP 146/107 mmHg，心率73次/分，血氧飽和度100%，呼吸19次/分，嗜睡，言語不清，伸舌右偏，右上肢肌力1級，左下肢肌力約5級，右下肢肌力約1級，右側巴賓斯基征、查多克征、奧本海姆征、戈登征陽性。復查顱腦CT未見明顯出血。考慮血管再閉塞，即給予替羅非班（生產企業為魯南貝特制藥有限公司，生產批號：21200106，國藥準字H20090328，）持續泵入以抗血小板治療，13:00患者言語較前清晰、右側肢體能活動，飲水偶有嗆咳，查體：NIHSS4分，言語稍欠流利，右側肢體肌力5級，右側巴賓斯基征、查多克征、奧本海姆征、戈登征陽性。3～31復查顱腦MR（圖2）示腦干區及左側小腦半球急性期腦梗死。替羅非班泵入24 h NIHSS 2分，停用替羅非班后給予雙重抗血小板聚集、降脂、改善循環等治療，患者癥狀較前好轉，查體：NIHSS 1分，神志清，精神可，言語稍欠流利，四肢肌力5級，雙側巴氏征陰性。因患者引流管內液體為黃色、引流處紅腫，伴發熱，故給予抗生素治療4 d后，病情穩定，NIHSS0分，遂出院。囑其出院后，規律服藥行腦血管病二級預防。

圖2 復查顱腦MR

3.討論

腦梗死的進展與嚴重的動脈粥樣硬化、血栓擴大延長或再形成、大血管病變或側支血管阻塞、腦梗死出血性轉換、腦水腫進展、腦組織缺血再灌注損傷、血小板-白細胞聚集體增高等有關[1]。本例患者是后循環腦梗死，影像學提示左側腦橋、小腦后循環均有受累，究其原因可能與肝膿腫手術后基底動脈動脈硬化血管梗死及血小板-白細胞聚集有關。

目前靜脈溶栓治療是早期腦梗死患者有效的治療手段[2]。阿替普酶作為一種血栓溶解劑，其分子結構中含有的賴氨酸殘基可與纖維蛋白結合，激活纖溶酶原，使之轉化為纖溶酶，從而快速溶解血栓，開通梗死血管，但阿替普酶治療后，血管再通率僅有46%，且血管再通患者中也有14%～34%出現再閉塞[3-5]。阿替普酶激活血小板聚集的過程中，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體起到關鍵的作用，激活的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結合纖維蛋白原分子，形成相鄰血小板之間的橋梁，從而促進血小板聚集和積蓄[6-7]。替羅非班是高選擇性的血小板糖蛋白受體拮抗劑，是選擇性的非肽類糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，抑制血小板聚集，同時能夠對血栓的生長和擴散起到抑制作用，現已廣泛應用于急性冠脈綜合征和高危PCI中[8-9]。閆浩林等[10]的研究顯示，阿替普酶聯合替羅非班可完全開通急性閉塞基底動脈粥樣硬化引發的狹窄或閉塞。

本例患者為后循環腦梗死，發展迅速且病情危重，雖使用靜脈阿替普酶溶栓，但停藥后因凝血機制恢復而出現再通血管閉塞。如何抑制再閉塞成為亟須解決的問題。替羅非班屬于非肽類受體拮抗劑，半衰期短，可迅速起到抗血小板聚集的作用，通過靜脈注射用藥3 h后即可糾正對出血時間的延長作用，很少引起出血并發癥[11-12]。本例患者出現再閉塞后立即給予替羅非班靜注并持續泵入，患者溶栓后3、6、24、72 h NIHSS評分降低，說明替羅非班能夠抑制阿替普酶溶栓后激活的凝血酶介導的血小板聚集，從而有效治療再閉塞、增加缺血腦組織灌注，改善神經功能及臨床預后，防止出現梗死后肢體功能障礙。

綜上所述，阿替普酶靜脈溶栓后出現再閉塞序貫給予替羅非班治療，能防止再閉塞，替羅非班在血管再閉塞方面具有較好治療效果，但目前仍需要大樣本對照研究。