西部地區醫療衛生服務效率測度及動態分析

云南財經大學財政與公共管理學院 黃春杰

一、引言

隨著經濟的發展，人民對健康的需求日益增長，再加上近年來公共衛生事件的風險沖擊造成的重大損失，人民更加關注醫療衛生領域這一民生問題。截至2019年，西部地區擁有床位數261.2萬個，占全國的30%；衛技人員1014萬名，占全國的285；入院人次8204萬，出院人次8169.2萬，均占全國的31%；診療人次21.1億，占全國的24%。總體來看,西部地區的醫療衛生資源的投入要素和產出要素在逐年增加，且要素使用效率也有了較大提升，但西部地區醫療服務水平相對較差，部分地區仍然存在資源總量不足或存在冗余、產出效率不高、醫療機構不合理擴張等問題。基于此，本文以西部地區為研究對象，研究醫療衛生服務效率問題，對提高西部地區現有醫療衛生資源的使用效率具有重要意義。

二、模型、方法與數據

（一）超效率SBM模型

數據包絡分析（Data Envelopment Analysis），簡稱DEA，是一種用于測量投入和產出決策單元的相對效率的非參數統計估計方法。傳統的CCR、BBC模型是同比例縮減投入或擴大產出，沒有充分考慮松弛性問題。加入松弛變量，基于非角度的SBM模型，能夠有效避免投入或產出要素同比例縮減的假設。在SBM模型進行技術效率評價的測度結果中，可能存在多個DMU呈現有效狀態，即TE=1，基于非徑向的超效率SBM模型更精確地測算每個決策單元的效率值，能夠對有效單元進行比較排列。

（二）Malmquist指數模型

評價同類DMU在連續時間段的技術效率和生產率的動態變化問題，學者提出Malmquist非參數DEA指數模型。該指數模型將Malmquist變化指數（TFP）分解為綜合技術效率變化指數（EC）與技術進步變化指數（TC）的乘積，其表達式為PTF=EC*TC。綜合技術效率變化指數（EC）可進一步分解為純技術效率變動指數（PEC）和規模效率變動指數（SEC），其表達式為PTF=EC*TC=PEC*SEC*TC。TFP、TC、EC、PEC均與1進行比較，大于1時表示效率提升，小于1時表示沒有實現最優效率。

（三）指標選取與數據來源

國內學者采用DEA方法測算醫療衛生機構的資源配置效率的研究經驗已經相當豐富。在醫療衛生機構指標選取上，大多學者一般選取醫療機構數、機構床位數和衛生技術人員數、醫療衛生支出、診療人次、入院人次、出院人數、病床使用率和平均住院日作為效率評價的投入指標或產出指標(陳莉等[1]；李曉斌等[2]；黃小平，劉美花[3])。基于上述研究成果，考慮到測度指標的代表性和易獲得性，本文共選取3種投入指標和3種產出指標。投入指標包括醫療衛生機構數、衛技人員數、機構床位數；產出指標包括醫療衛生機構診療人次、入院人數以及病床使用率。本文研究內容中所涉及的數據均來源于《中國衛生和計劃生育統計年鑒》。

三、西部地區醫療衛生服務效率測度

（一）醫療衛生服務效率靜態分析

通過非徑向非角度超效率SBM模型，對2009-2019年西部地區各年份以及各省份醫療衛生服務效率分別進行分析。2009—2019年，西部地區醫療衛生服務效率均值為1.062，大于1，從整體趨勢來看，我國西部地區醫療衛生服務效率波動較大，波動范圍在1.045—1.084間變動。這在一定程度上緣于實施新醫改以來，國家實施家庭醫生簽約服務全覆蓋等健康扶貧政策的影響。同時，2009-2019年間，西部地區各省份之間的醫療衛生服務效率差異較為明顯。其中，西藏、四川、寧夏、云南、廣西、青海、重慶的醫療衛生服務效率均值大于1，說明這幾個省的醫療衛生資源得到了充分利用。盡管西藏地區投入產出規模相對較小，醫療服務效率卻一直處于西部地區領先位置，其可能原因在于新醫改實施以來，政府對衛生健康援藏以及持續提升西藏和四川、云南、甘肅、青海四省涉藏州縣居民健康水平工作的成果反映。貴州、新疆、甘肅這三個省份的醫療衛生服務效率均值雖未大于1,但其均值在0.8以上，說明可以通過調整資源投入使得這幾個省的醫療衛生資源也能得到充分利用；陜西省的效率值為0.701，內蒙的效率最低為0.588，都未實現最優效率。（由于字符限制，此表略）

（二）醫療衛生服務效率投入產出冗余分析

從西部地區整體來看，在12個決策單元中，相對有效的決策單元有8個，相對無效決策單元有4個，分別是貴州、甘肅、陜西、內蒙。如果將各省份三項投入的冗余比例按照大小排列，可以發現，內蒙在衛生機構、衛技人員以及床位數三方面的投入的冗余比例均為最高，其次是陜西在衛生機構、衛技人員以及床位數三方面的投入的冗余比例相對較高，甘肅在衛生機構和床位數投入冗余比例較高，貴州衛生機構投入冗余比例較高。貴州、甘肅、陜西、內蒙這四個省份中，在診療人次以及病床使用率兩項產出指標的產出效率均遠高于期望產出效率，入院人次達到期望產出效率。（由于字符限制，此表省略）

四、西部地區醫療衛生服務效率動態分析

（一）西部地區醫療衛生服務Malmquist指數及其分析解讀

從總體狀況看，西部地區醫療衛生服務效率呈波動狀態。全要素生產率變化指數在大多數年份小于1，年均下降1.4%。由表可知，西部地區綜合技術效率變動指數、技術進步變動指數、純技術效率變動指數、規模效率變動指數和全要素生產率變化指數的年增長率分別為-0.21%、0.20%、-0.19%、0和0.01%。

技術進步變化指數（TC）值為0.985，年均降低1.5%，在2011-2012年、2018-2019年隨其效率指數的提高而提高，其余年間，全要素生產率變化指數隨技術進步變化指數的降低而降低。由此看出，全要素生產率變化指數的降低跟技術變化指數效率值的降低有很大關系。這說明由于經濟發展失衡導致的區域差異，先進的技術設備和醫療團隊大多集中在經濟發達城市地區，西部地區尤其是農村地區，其醫療衛生資金投入、醫療設施設備、醫療衛生技術人員等都存在投入不足的狀況，導致西部地區醫療技術較為落后。

純技術效率變化指數（PEC）年均效率值沒有顯著變化。2018-2019年，隨著純技術變化指數的降低，全要素變化指數也降低了1.3%，其余年度也隨純指數變化指數的變化而在一定程度上發生了變化。這說明，純技術效率在一定程度上也對全要素生產率變化指數存在影響。從年均效率均值來看，西部地區醫療衛生機構的管理制度和管理水平還有待進一步加強，應更加高效地推進實施機構內部權利控制機制，建立監督體系。

規模效率變化指數（SEC）均值為1.001，年均上升0.1%，除2010-2011、2016-2017年有所下降外，其余各年份均有所上升。這說明，規模在一定程度上的擴張也會增加全要素生產率變化指數，使得醫療衛生服務效率得到改善。西部地區醫療衛生規模得到進一步擴張可能的主要原因是自實施醫療改革以來，中央對西部地區持續投入了注入資金支持，實施健康扶貧和健康援藏、健康援疆等政策的效果反饋。（見表1）

表1 2009-2019年西部地區醫療衛生服務效率的Malmquist指數及其分解

（二）各省醫療衛生服務Malmquist指數及其分解

2009-2019年我國西部地區12個省份醫療衛生的全要素生產率變化指數及分解指數如表5所示。在12個省中，25%實現了醫療衛生整體服務效率的提升（TFP＞1），25%實現了綜合技術效率的改善（EC＞1），25%實現了技術進步（TC＞1），16.67%實現了純技術效率的改善（PEC＞1），16.67%實現了規模效率改善（SEC＞1）。2009-2019年，西部地區共有9個省出現全要素生產率下降的情況，對其進行分析發現，僅因技術衰退導致全要素生產率下降的有四川、西藏、陜西、寧夏、青海、廣西；由技術衰退和技術管理效率下降共同導致全要素生產率下降的有內蒙；由技術衰退和規模效率下降導致全要素生產率下降的僅有甘肅；貴州省由于綜合技術效率和技術進步變化效率下降導致全要素生產率的降低，對綜合技術效率進一步分解發現這是受到純技術效率下降的影響結果。西部地區中，云南、重慶、新疆三省的醫療衛生服務效率實現了有效配置。（見表2）

表2 西部地區12個省份醫療衛生服務Malmquist指數及其分解

（三）西部地區醫療衛生服務效率原因分析

綜上所述，西部地區醫療衛生資源呈現出資源閑置或不足，產出要素也呈現出過度或期望不足的現象。針對這一現象，究其原因，大概有以下幾點：第一，城鄉發展不平衡。目前，我國大量的高新技術醫療設備、醫療技術團隊、優秀醫務人員都集中在城市，而鄉鎮的醫療設施設備老化、醫療技術人員技術水平較低、醫院管理水平不合理等原因造成醫療衛生機構資源服務供給相對不足，醫療服務效率低，居民的醫療服務需求得不到滿足，對其醫療服務滿意度不高。盡管新醫改以來，政府針對西部醫療衛生基礎薄弱地區實施了諸如健康扶貧等政策措施來加強設施建設，但仍然存在基層的醫療衛生服務能力弱化，城鄉醫療資源配置效率有較大差距等問題。第二，受基層醫療衛生服務功能弱化影響，農村居民就醫意愿優先選擇縣級以上醫院。隨著居民經濟收入的提高以及醫療保險制度的完善、報銷支付流程的簡化，居民的健康意識逐漸加強，對自身的健康程度也更加重視。居民不僅注重醫療衛生的服務水平，也逐漸對醫療衛生服務質量更加關注，在同等條件下，居民對縣級以上的醫療機構選擇意愿更為強烈。居民對基層醫療衛生服務水平和質量的不信任阻礙了分級診療的有效推進，進而造成鄉鎮級別醫療衛生資源的利用不足、城市醫療衛生機構出現醫療資源不足、或超規模產出、治療壓力大、任務重等現象。第三，就醫距離影響居民對醫療機構的選擇，從而導致資源利用不充分。西部地區地域遼闊，人口分布不集中，因而醫療機構的距離對當地居民就醫選擇影響較大，在同等條件下，居民會優先選擇就醫距離較近的機構，醫療機構位置安排的不合理也在一定程度上造成了資源利用不充分。第四，衛生資源配置的結構失衡。政府的資金投入方向和投入總量決定著醫療衛生系統的結構發展程度。首先，在醫療衛生系統結構失衡上表現為醫療和公共衛生、中醫藥發展結構的失衡。受長久以來的制度和醫療系統內部矛盾激化影響，目前我國更注重醫療發展而輕視公共衛生和中醫藥的發展。其次，衛生資源配置的供需失衡表現為醫療衛生資源的供給服務水平和服務質量不能實現居民對醫療衛生服務的多層次、多種類需求匹配，專業化醫療機構服務和多樣化的醫療需求不能得到有效滿足。

五、研究結論與對策建議

本文利用超效率SBM模型、BCC模型對2009-2019年西部地區醫療衛生服務效率進行了測度，并運用Malmquist指數模型進行了動態分析。研究發現：靜態分析結果表明，西部地區醫療公共衛生服務超效率較高，呈波動狀態，并未表現出逐年上升或下降趨勢，但西部地區省間效率差異較大；非有效單元存在投入資源過剩或資源產出負荷較大現象。動態分析結果表明，西部地區醫療衛生服務效率總體呈現下降趨勢，其下降原因主要是技術進步變化指數下降引起的，純技術效率和規模技術效率也起到了重要作用；西部地區各省份間醫療衛生的全要素生產率及其致因存在差異。

本文基于西部地區在醫療衛生資源配置效率實證分析中所呈現出的問題，提出以下建議，以期為提高我國西部地區醫療衛生資源配置效率的政策制定提供一定的參考。

第一，針對測度出醫療資源配置無效率的年份和省份存在資源投入不足狀況，國家應加大對低服務效率地區時資金補助以補足醫療資源不足現狀。各級各類醫療機構應合理控制醫療衛生資源投入規模，避免因資源投入失誤導致資源配置效率降低、醫療服務質量不高等現象發生。對一些服務能力已遠超出醫療衛生機構自身的承受力度的機構應對其進行級別升級或醫療資源資質授權下放，充分利用專業醫療衛生機構，有效發揮其服務能力和水平。

第二，針對由于技術不足導致的醫療衛生服務無效率問題，政府不僅要加大對西部地區的醫療資金支持，控制好對先進的醫療衛生硬件設施設備配置的建設數量和建設質量，也要注重對醫療衛生軟件設施的優化升級。另外，還將提高基層醫務人員的薪資待遇，給予鄉村醫生補助，對鄉村醫生進行定期技術培訓，進一步解決基層醫療問題。

第三，針對我國西部地區醫療衛生資源在Malmquist指數分解中表現出的非有效年份和非有效地區占比較高問題，政府在加強西部地區醫療衛生資源投入的過程中，應注重對醫療衛生資源管理水平的提高。強化先進管理理論的引導、內部結構的優化、權利和責任的制衡、醫療績效評價和考核機制的創新，提高管理效率，實現醫院現有資源效用最大化。