自擬溫陽利水湯對脾腎陽虛型肝硬化腹水的療效及對肝功能的影響*

劉俊玲 張 娟 張運豪 李 銳

1.邯鄲市傳染病醫院肝科 (河北 邯鄲，056002) 2.邯鄲市傳染病醫院中醫內科 3.邯鄲市中醫院藥劑科

腹水是肝硬化最常見的并發癥之一，臨床上約50%的代償期肝硬化患者10年內會發生腹水，其預后不良。腹水患者1年內病死率為15%，5年內病死率為44%[1]。西醫治療肝硬化腹水主要采用利尿藥和手術，但20%～30%的患者會發生利尿藥抵抗；手術也存在諸多禁忌證或局限性[1]。中醫可能為肝硬化腹水的治療帶來新思路。目前大多數學者認為，肝硬化腹水的病機主要是脾腎陽虛，運用益氣溫陽法可改善肝硬化腹水的癥狀[2-4]。本院自擬溫陽利水湯對脾腎陽虛型肝硬化腹水患者進行治療，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月至2019年1月河北省邯鄲市傳染病醫院收治的脾腎陽虛型肝硬化腹水患者108例，隨機分為觀察組(n=54)和對照組(n=54)。納入標準：①年齡≥18歲者；②符合《肝硬化腹水的中西結合診療共識意見》中脾腎陽虛型肝硬化腹水標準者[5]：腹大脹滿不舒，早寬募急，面色蒼黃；形寒神倦肢冷，下肢水腫，小便不利；舌胖大苔白厚，脈沉弦無力。排除標準：①嚴重的心、肺和腎等功能不全者；②合并上消化道出血和肝性腦病等并發癥者；③腫瘤患者；④哺乳期婦女。觀察組男38例，女16例；年齡29～65歲，平均(55.01±10.12)歲；病程1～6年，平均(4.10±1.34)年；首次發生腹水20例，≥2次34例。對照組男36例，女18例；年齡28～66歲，平均(55.45±11.21)歲；病程1～6年，平均(4.13±1.15)年；首次發生腹水23例，≥2次31例。兩組基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。所有受試者均對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者采用西醫常規治療：①限制水鈉攝入；②給予利尿藥：口服螺內酯(廣東華南藥業集團有限公司，國藥準字H44020686)40～100 mg/d，呋塞米(山東博山制藥有限公司，國藥準字H37021776)20～40 mg/d，根據體重和尿量調節藥量，螺內酯最大劑量400 mg/d，呋塞米最大劑量160 mg/d；③對于低蛋白血癥患者，定期補充白蛋白；④肝功能異常患者給予保肝藥，符合抗病毒治療者進行抗病毒治療。觀察組患者在對照組基礎上給予自擬溫陽利水湯治療，配方包括制附子、白術、郁金各15 g，茯苓、白芍、丹參、茯苓各20 g，澤瀉、川芎各12 g，生姜10 g，大棗5枚。水煎400 ml，早晚2次溫水服用。兩組患者均2周為1個療程，2個療程后對患者進行療效評價。

1.3 觀察指標 ①一般指標：腹圍、體重、治療期間24 h尿量、超聲腹水最大深度；②肝功能指標：谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、白蛋白(Alb)；③參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]對患者癥狀進行評分，包括腹脹、少尿、肢體水腫、乏力和納差，根據癥狀輕重進行評分(0～3分)，分數越高癥狀越重；④參考《肝硬化腹水的中西醫結合診療共識意見》進行療效評價[5]。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后腹圍、體重、24 h尿量、超聲腹水最大深度比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后腹圍、體重、24 h尿量、超聲腹水最大深度比較

2.2 兩組患者治療前后肝功能指標比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后肝功能指標比較

2.3 兩組患者治療前后中醫癥候積分比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫癥候積分比較

2.4 兩組患者臨床療效及不良反應比較 觀察組無效7例、有效Ⅰ級15例、有效Ⅱ級24例、有效Ⅲ級8例，而對照組分別為15、18、15和6例。非參數檢驗結果顯示，觀察組療效優于對照組(Z=-2.150，P=0.032)。治療期間對照組有3例出現不良反應，肝昏迷1例，給予谷氨酸鈉靜脈滴注后癥狀控制；腹膜炎2例，抗感染治療后好轉。觀察組出現腹膜炎1例，抗感染治療后也明顯好轉。兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

肝硬化腹水常因合并消化道出血、腹腔感染和電解質紊亂等，療效及預后往往不佳[7]。臨床上，西醫治療肝硬化腹水主要以補充白蛋白、血漿和利尿藥為主，副作用明顯[8]。中醫學上肝硬化腹水屬于“臌脹”，涉及肝臟、脾臟和腎臟。肝脾功能失調是臌脹形成的主要原因，由于病情遷延，肝脾日漸虛弱，進而累及腎臟[9]。《蘭室秘藏·中滿腹脹論》中提道：“皆由脾胃之虛弱，不能運化精微，而致水谷聚而不散，而成鼓脹”；《素問·至真要大論》中也寫道：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾臟虧虛，使得運化水濕受阻，進而水濕潴留于體內；而脾臟對水液的運輸主要靠腎陽助推。因此，若先天之本腎陽虛損，動力不足，無以溫煦后天之脾，造成脾腎陽虛證[10]。國內大多數學者均認為：肝硬化腹水在治療上應當抓住病機關鍵，以“溫補脾腎，化氣行水”為治療原則[2,3]。

本院自擬溫陽利水湯對脾腎陽虛型肝硬化腹水患者進行治療，取得了滿意效果。自擬溫陽利水湯配方包括制附子、茯苓、澤瀉、白芍、白術、郁金、川芎、丹參、大棗、生姜。制附子溫腎助陽，以散寒水；白芍可通順血脈并通利小便，其活性成分白芍總苷可通過改善免疫炎癥損傷而改善肝功能[11]；白術可健脾燥濕，補土制水，重用白術治療肝硬化腹水可取的較好的效果[12]；茯苓、澤瀉淡滲利水，茯苓中的茯苓素可競爭腎細胞表面的醛固酮受體發揮利尿作用，而茯苓三萜和茯苓多糖還有保護肝功能的作用[13]；生姜有宣散水氣之效[14]；丹參和郁金能夠活血止痛，丹參可以通過抑制炎癥損傷而改善肝纖維化和肝功能[15]；郁金可改善急性肝損傷后肝細胞凋亡，并且有降脂、抑菌和抗炎作用[16]。以上藥物并用可溫腎健脾、助陽利水、活血行氣，并改善肝功能。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組患者腹圍、體重和超聲腹水最大深度均較低，而24 h尿量較高，并且治療后肝功能明顯改善。另外，治療后觀察組患者的腹脹、少尿、肢體水腫、乏力、納差和總中醫癥候積分均低于對照組。以上說明，自擬溫陽利水湯聯合西醫常規治療脾腎陽虛型肝硬化腹水的效果較好。與本研究類似的是，既往多數學者以“溫補脾腎，化氣行水”為原則對脾腎陽虛型肝硬化腹水進行治療，也取得了較好的效果[2,17-19]。但本研究也存在一些局限性，例如樣本量較小，未對患者進行長期隨訪。