慢性乙型病毒性肝炎患者抗病毒治療的生物標志物進展*

王成康 劉壽榮

1.浙江中醫藥大學第四臨床醫學院 (浙江 杭州，310053) 2.杭州市西溪醫院

1 流行病學

乙型肝炎病毒(HBV)是一種嗜肝DNA病毒，屬于包膜病毒，可導致病變程度不一的急性或慢性肝炎。慢性乙型肝炎(CHB)以肝內慢性炎癥為特征，并逐步向肝纖維化、肝硬化和肝細胞癌(HCC)發展。據最新估計，全球有超過2.5億慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于CHB相關疾病[1]。目前，應用于抗HBV的藥物有阿德福韋、恩替卡韋(ETV)等核苷(酸)類似物(NAs)，可阻斷HBV逆轉錄，降低外周HBV DNA數量，但對肝細胞核內的共價閉合環狀DNA(cccDNA)無明確作用[2]；干擾素是一種免疫調節因子，通過誘導宿主產生細胞因子，在多個環節抑制病毒復制，可以實現一小部分患者的持續病毒學應答[3]。上述兩種方法都不能完全清除患者體內的HBV，但能有效抑制病毒復制，延緩肝硬化和HCC發展。肝活檢定量肝內cccDNA和肝內HBV DNA仍是最準確檢測HBV的方法，但因其有創性、抽樣誤差以及缺乏標準化的分析都限制了其在臨床上的普遍開展。因此尋找能反映肝內cccDNA活性的替代指標對管理CHB患者具有重要意義。

2 血清HBsAg定量對CHB抗病毒評估作用

自發現HBsAg以來，HBsAg定性檢測就被視為HBV感染的主要指標，用于初篩和診斷CHB患者。隨著HBsAg定量檢測的開展，多研究表明血清HBsAg滴度與肝細胞內cccDNA水平成正相關，可成為肝內病毒cccDNA水平的替代指標[4, 5]。

在接受NAs治療的患者中，血清HBsAg水平的下降較HBV DNA緩慢,兩者無明顯相關性。Liaw等[6]發現低HBsAg水平及HBsAg較大幅度下降是抑制病毒復制和HBsAg陰轉的有利因素，HBsAg基線水平越低，HBsAg陰轉的概率也就越大；然而一項對1 075例接受ETV或替諾福韋治療的HBeAg陰性的CHB患者研究發現，每年HbsAg陰轉比例僅為0.15%，其中治療半年內HBsAg快速下降>0.5 log10IU/ml或治療前HBsAg定量水平<730～1 000 IU/ml，治療期間HBsAg每年下降>0.166 log10IU/ml，且病毒學應答后2年內HBsAg定量下降>0.5 log10IU/ml的患者提示HBsAg陰轉的可能性更大[7]。

相比之下，HBsAg定量分析對預測早期聚乙二醇化干擾素(PEG-IFN)無應答者十分有意義。Meta分析顯示B或C基因型HBeAg陽性CHB患者治療12周時HBsAg水平<1 500 IU/ml的患者中57%發生HBeAg血清學轉換，18%達到血清HBsAg陰轉；而HBsAg水平>20 000 IU/ml的患者在治療12周或24周時無一例發生完全應答，陰性預測值100%。對D基因型患者治療12周時HBsAg下降<2 log10IU/ml表示對干擾素治療無應答，陰性預測值100%。無論哪一種基因型的HBV感染者, 在PEG-IFN治療12或24周時, 若HBsAg水平<1 500 IU/ml則有很大的概率出現病毒學應答[8]。

HBsAg定量對NAs治療后聯合或者序貫PEG-IFN治療也有預測作用，Yan等[9]將ETV治療后獲得病毒學應答的患者分為繼續ETV組，序貫或聯合PEG-IFN組，治療48周后聯合組HBsAg清除率最高，ETV組最低，其中序貫或聯合治療時基線HbsAg<1 000 IU/ml，且第24周HBsAg下降>0.2 log10IU/ml的患者有著更高的HBsAg清除率。

血清HBsAg定量水平的監測可以為CHB患者抗病毒治療提供一些參考，但因為HBsAg主要來源于肝內cccDNA，也有小部分來源于整合的HBV DNA片段，即使經長期的NAs治療使肝內cccDNA幾乎耗竭或失去轉錄活性，但因HBV DNA整合片段的存在，HBsAg仍難以清除。因此HBsAg水平并不能完全反映肝內cccDNA活性，必須結合其他指標來評估抗病毒療效。

3 乙型肝炎核心相關抗原(HBcrAg)對CHB抗病毒評估作用

HBcrAg由前C/C區編碼的HBcAg、HBeAg和P22cr等蛋白組成。HBcrAg由HBV cccDNA轉錄的mRNA翻譯而來,即使HBV DNA合成幾乎完全被抑制,HBcrAg仍然可以持續生成。所以HBcrAg的生成并不完全依賴HBV DNA的存在形式,更能反映肝內cccDNA的水平。

Suzuki等[10]通過分析57例肝內HBV cccDNA陽性患者，發現其中有42例血清HBcrAg為陽性，并且兩者有很大的相關性；通過進一步分析發現，31例血清HBV DNA陰性的患者中有20例HBcrAg為陽性，并且這20例患者的HBV cccDNA也為陽性，兩者呈正相關(r=0.482，P=0.006)；Chen等[11]通過分析139例接受肝組織檢查的CHB發現，相比于HBsAg、HBV DNA，HBCrAg與cccDNA的相關性更強。Testoni等[12]發現與HBcrAg陽性的患者相比，HBcrAg陰性(<3 log U/L)患者cccDNA更低，且HBcrAg水平在HBeAg陽性患者中明顯高于HBeAg陰性患者。

在接受抗病毒治療的患者中，血清HBcrAg下降程度慢于HBV DNA，當血清HBV DNA檢測不到時，此時仍有78%的患者血清中能檢測出HBcrAg；即使在發生HBsAg陰轉的患者中，仍有21%可檢測出HBcrAg，而能檢測出血清HBV DNA的僅有2.1%[10,13]。因此，血清HBcrAg可作為HBV cccDNA的替代指標，尤其是在血清HBV DNA檢測不到的情況下，HBcrAg將是評估肝內cccDNA的優選指標。

HBcrAg基線水平及在抗病毒治療時的變化水平對CHB患者療效有很好的預測作用。Matsumoto等[14]發現在接受PEG-IFN聯合NAs治療4周，接著采用PEG-IFN序貫治療20周的患者中，HBcrAg起始水平較高(>4.5 logU/ml)者在治療結束后24個月不發生病毒學應答及HBeAg血清學轉化。Wong等[15]對39例接受NAs治療的患者中也發現，HBeAg發生血清學轉換者比HBeAg陽性者有著更低的HBcrAg水平。另一項研究通過對46例HBeAg陽性并接受PEG-IFN治療的回顧性分析發現，應答組較非應答組有更明顯的HBcrAg水平下降[16]。不僅如此，HBcrAg對病情復發及耐藥也有一定的預測作用。對于接受ETV或拉米夫定(LAM)治療大于6個月，HBV DNA低于檢測下限的患者，HBcrAg(>3.2～3.7 log U/ml)仍處于高水平者更有可能發生病情復發；治療后HBcrAg 低于4.6 logU/ml的患者2年后沒有1例發生耐藥，而HBcrAg 高于4.6 log U/ml 的患者2年耐藥率為50%[17,18]。因此相比于HBV DNA,HBcrAg能更好地指導抗病毒治療。

在HBsAg陰性患者的血清中也能檢測出HBcrAg,證明其是反映肝內cccDNA水平的可靠標志物，因此，監測血清中HBcrAg水平可能用于疾病監測、抗病毒療效評價，有望實現臨床治愈。

4 HBV RNA對CHB抗病毒評估作用

隨著外周血HBV RNA的報道日益增多，Wang等[19]研究發現HBV感染者血清中的HBV RNA為HBV前基因組RNA(pgRNA)，即3.5 kb mRNA，其來源可能為HBV復制過程中形成的pgRNA衣殼化后并未啟動逆轉錄，而是獲得包膜后直接從感染的肝細胞中釋放出來，因此提出血清HBV RNA或許可以更好地反映肝內cccDNA水平及轉錄活性。

NAs治療可使血清HBV DNA降低至檢測不到的水平，但并不直接影響肝內cccDNA生成HBsAg、HBcrAg和HBV RNA。因此，HBsAg、HBcrAg似乎是比血清HBV DNA更好的cccDNA替代標志物。Huang等[20]選擇了62例HBeAg陽性和22例HBeAg陰性共計84例慢性HBV感染初治患者，以及41例接受NAs治療至少2年的CHB患者，研究結果表明HBeAg陽性患者的血清HBV RNA水平與肝內cccDNA呈正相關，但這種相關性卻不存在于HBeAg陰性慢性HBV感染者，考慮可能與HBV聚合酶RT區的突變有關，由此可推斷HBV RNA與其他病毒血清學指標的相關性在HBeAg陽性患者中更有臨床意義。在接受NAs治療的CHB患者中，雖然血清HBV RNA定量不能反映肝內cccDNA水平，但血清HBV RNA可以反映肝內cccDNA狀態(P=0.001)。

對于接受抗病毒治療的HBeAg陽性患者而言，停藥后獲得持續的病毒學應答，ALT復常，并伴有HBeAg發生血清學轉換是其滿意的終點。Luo等[21]對30例ETV初治HBeAg陽性CHB研究發現，血清HBV RNA是預測HBeAg血清轉化和病毒學應答的獨立指標,治療前HBV RNA水平低于4.12 log10copies/ml更有可能實現HBeAg血清轉化；發生病毒學應答者在治療24周后HBV RNA水平較前減少，在應答不佳者HBV RNA水平反而升高。Zhang等[22]對接受干擾素治療發生HBeAg血清學轉換的CHB患者分析發現，發生血清學應答的患者HBV RNA與HBeAg具有相似的動態變化，兩者呈正相關，治療第12周的HBV RNA≤1 000 copies/ml是預測HBeAg發生血清轉換的有效監測指標；且停藥隨訪過程中血清學應答組比非應答組的HBV RNA水平更穩定。羅皓等[23]選取了98例接受7年初治抗病毒患者，根據治療48周的HBV RNA水平分為HBV RNA陽性組和陰性組，最后得出HBV RNA陰性組的HBeAg轉陰率更高(19/23 vs 19/56，P<0.001)，陽性組需要更長的時間實現HBeAg陰轉(中位陰轉時間152周 vs 72周)。

Carey等[24]通過對長期抗病毒治療的HBeAg陰性CHB患者研究發現，在HBV DNA持續陰性的患者中仍有部分人群能檢測出HBV RNA，且終止治療時在血清中檢測出HBV RNA的患者隨后可出現嚴重的肝炎活動；而5例停藥后未檢測到HBV RNA的患者均未發現肝炎活動；進一步對19例發生HBsAg陰轉的CHB分析發現，停藥后發生臨床復發的患者在停止治療時能檢測到HBV RNA，并且停藥后HBV RNA水平不斷升高。因此，HBV RNA可作為預測停藥后復發的可靠生物學指標。

隨著對HBV RNA的研究逐漸深入，該指標已被納入多個重要指南和共識，在評估抗病毒療效、預測病毒學應答以及評估停藥風險具有重要的指導意義，有望成為以后評價抗病毒療效及反映肝內cccDNA狀態的補充指標。

4 小結

傳統的血清學標志物如HBsAg、HBeAg、HBV DNA用來管理CHB患者顯然已經不能滿足現在的需求，HBcrAg、HBV RNA等能反映病毒活性的新型標志物正逐漸被人們所認識，是近年來認為最具潛力管理CHB患者的生物學標志物，這些標記物的發展有助于我們更好地了解疾病的進展和治療的效果，也能幫助我們研發新的治療藥物，實現臨床治愈。