基于新安溫補培元理論探討肝硬化腹水從脾腎論治特色

許文彬 施衛兵

安徽中醫藥大學第一附屬醫院 (安徽 合肥，230031)

肝硬化腹水是肝硬化失代償期的臨床表現之一，治療難度大，腹水容易反復。肝硬化腹水歸屬于中醫鼓脹范疇，臨床以腹大脹滿、繃急如鼓、皮色蒼黃、脈絡顯露為特征。本文通過對新安醫學溫補培元派代表性醫家、醫案、醫話的回顧分析，探究溫補培元派治療鼓脹病的理法方藥特色及實用價值，為臨床治療肝硬化腹水提供有益的思路。

1 學術源流

元末及明代前期，江南吳浙醫界朱丹溪滋陰降火學說盛行，到明·弘治、正德年間，新安祁門人汪機得到歙縣戴元禮筆錄其師朱丹溪醫案醫論的稿本，加以整理編成《推求師意》，可見汪機受丹溪思想影響頗深[1]。以丹溪為代表的河間學派為糾南宋濫用《局方》香燥之流弊，倡導苦寒用藥。但當時很多醫家偏執滋陰學說，片面理解丹溪的“陽有余陰不足”思想，不知“陽有余陰不足”不僅論陰虛之病，亦是論人之稟賦[2]。因此，過用苦寒之藥造成的時弊遂然形成。汪機為了糾正這一流弊，提出“營衛一氣說”，其主旨是：陰常不足，營氣為陰，而營中有衛，營衛同出水谷之氣，營又兼血氣，因此補氣即是補營，補營即補陰，丹溪補陰是補營，東垣的補氣也是補營。如其在《石山醫案·營衛論》中所說“人身之虛，皆陰虛也”，認為營氣由水谷之氣化生，營養于內為陰氣，虛則當補；另一方面，又強調“脾胃無傷，則水谷可入，而營衛有所資，元氣有所助，病亦不生，邪亦可除矣。”汪機以脾胃陰陽氣血之虛皆與營氣這一共同環節為基礎，將兩家學說折中、融合，使丹溪滋陰和東垣補氣在“營氣”這一共同環節達到統一，也為臨證使用參、芪甘溫補中焦元氣奠定了理論基礎。汪機之后溫補培元派另一位重要的代表人物是孫一奎，孫一奎得汪機之學，又十分推崇薛己治病必求真陰真陽之本的學說，孫氏認為命門乃兩腎之間之動氣，此間動氣乃坎中之陽，五臟六腑之本，十二經脈之根，為生生不息之機，稟于有生之初，從無而有[3]。孫氏倡導“火衰致病論”，認為“鼓脹起于下元虛寒”，提出“治脹滿者，先宜溫補下元”的治療原則，實際上是動氣命門學說的具體應用和體現，也是臨床使用附子、干姜、肉桂等溫熱之品治療腹水的理論依據。孫一奎創立“動氣命門說”，完成了“固本培元”從固中焦脾氣到固先后天之本、培脾腎元氣的遞嬗之變，標志新安“溫本培元”學派形成[4]。

2 臨證治驗

2.1 甘溫補脾——營氣為人身之元 以汪機、孫一奎、徐春甫等為代表的溫補培元派最主要的思想之一就是補氣培元。汪機認為營氣兼氣血陰陽之性，乃天地中發生之氣也，是人身的元氣。營氣由水谷所化，脾胃為水谷之海，脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也[5]。其在《醫學原理·腫脹門》中說：“四肢俱腫，謂之腫，唯腹脹滿謂之脹……，方書雖有日寒日熱之不同，日虛日實之不一，原其大要，未有不由中氣虧敗，運動失常，以致水濕之氣不得四布所致。”徐春甫認為鼓脹由脹滿發展而來，脹滿之積損日久，脾氣虧敗，氣凝血聚，漸著不行，發為鼓脹[6]。溫補培元派多數醫家認為鼓脹乃邪實正虛，不可看到有水而妄用攻逐之品，常需配合扶正藥物。現代臨床所見肝硬化腹水患者大多有脾虛之證，乏力、納差、惡心、腹脹、便溏等消化道癥狀明顯，這類患者補氣健脾是十分必要的。補脾在于補營，補脾氣就是補營氣，這是該流派自汪機開始形成的特色思想。歙縣吳洋曾受業于汪機，他在《論醫匯粹》中比喻說：“中氣尤水也，水不足則舟不行，非參芪則不能足之”。將人參、黃芪當作一個藥對使用是溫補培元派用藥的一大特點。據新安江瓘、江應宿父子《名醫類案》所收集的汪機驗案196案，其中用人參、黃芪者有125案，占64%[7]。從現代醫學的角度分析甘溫補脾法在肝硬化腹水患者治療中的應用值得借鑒思考。肝硬化腹水患者屬于肝硬化失代償期多伴有嚴重的消化道癥狀、血小板降低以及貧血的表現，用參、芪等甘溫之品不僅可以益氣健脾改善消化道癥狀，又可以滋補陰血、促進血液的再生及循環，一舉兩得[8]。如新安陳延彝所言“參、芪之補，補營中之氣也，補營之氣即補營也，營者，陰血也。”因此，參、芪補營，不僅可以補脾氣，也能滋陰血，因參、芪性味甘、溫，非辛熱溫陽之品，甘能生血，不會有耗氣傷陰的弊端。筆者臨床治療肝硬化腹水，針對不同證型在運用清熱、活血、利水等治法時，時常配伍少量參、芪以及白術、山藥、茯苓等補氣健脾藥，對于脾腎虧虛表現為主的，則設為君藥或加大劑量，患者乏力、納差等癥狀均有不同程度的改善。

2.2 溫補下元——腎間動氣乃人之命門 新安溫補培元派前期主要以溫補中焦脾胃元氣為主，用藥以人參、黃芪最多，并配伍其他補氣、補血藥。至孫一奎將溫補脾胃元氣發展到溫補命門元氣，在參、芪的基礎上多加用附子、干姜、肉桂等溫腎陽的藥物，繼承并擴展了溫補學說。孫氏認為鼓脹以小便不利，谷食不消為特點，與肝硬化腹水消化不良、腹脹，小便量少的臨床表現相吻合，此二者皆緣于下元火氣不足，如其在《赤水玄珠·鼓脹說》中所說“歷考三書，可見小便之不利，由下焦元氣虛寒，以致濕氣壅遏膚里膜外之間，不得發越，勢必腫滿。是腫滿之疾，起于下焦虛寒也。若非溫補下元，則小便何能獨利？”又說：“且夫人之胃如釜甑然，釜底火旺，則熱氣熏蒸，甑炊易熟。若徒有水而無火，則無氣上升，物何由熟？”強調下元火旺，才能使“濕氣蒸發，胃中溫暖，谷食易化”。因此治脹滿者，先宜溫補下元，命門得溫補而火旺，脾胃得溫煦而健運，則濕氣可除，鼓脹消矣。其在《赤水玄珠·脹滿門》中載有自創的溫補命門元氣的代表方壯原湯(人參、白術兩錢，茯苓、補骨脂各一錢，桂心、大附子、干姜、砂仁各五分，陳皮七分)以主治鼓脹。方中人參、白術分量尤重，少佐“桂、附、姜”，脾腎同治，使下元溫煦，陽氣上騰，濁陰自降，則脹滿自消矣。孫氏所倡導的溫補下元命門給后世醫家提供了有益的借鑒，但孫氏也強調“凡證不拘大小輕重，俱有寒熱、虛實、表里、氣血之分，且病變多有始同而終異，執法不能執一而無權變。”筆者以為脾腎陽虛者，溫補培元派的方藥大為可用，壯元湯即為代表性的特色方劑，如若患者以氣滯濕阻、水濕困脾、瘀結水留、水熱蘊結等為主證，雖以攻伐為主，但仍需顧護脾、腎，鼓脹之為病本就與肝、脾、腎三臟密不可分，出現腹水的肝硬化晚期患者其消化系統和腎臟功能已經或勢必受到損傷，因此，酌情使用溫腎健脾之藥實為情理之中，區別在于根據疾病的早晚與證型不同，需要藥物的選擇與劑量加減。

3 病案舉隅

患者，凌某，男，58歲，退休工人。2019年8月8日初診。患者既往有乙肝病史40年，未定期復查和正規治療。患者1月前自覺乏力困倦，時有腹脹納差，7月底發現腹部較往日脹大膨隆，小便量少，大便溏薄，腹部脹痛，得溫覺舒，上述癥狀逐漸加重。就診時見腹部脹大如鼓，腹壁靜脈顯露，行走苦難，舌體胖邊有齒痕，舌質淡白，脈沉細無力。西醫診斷：肝硬化失代償期，中醫辨病為鼓脹，證屬脾腎陽虛。以壯元湯和實脾飲加減。藥用：人參、黃芪各15 g，炒白術、茯苓、陳皮、補骨脂、大腹皮各10 g，熟附子先煎、干姜、肉桂各6 g。7劑，每日一劑，水煎，分2次溫服。

2019年8月16日二診：患者腹部脹滿減輕，小便量較前有所增加，仍有食欲欠佳，食入腹脹，余諸癥皆有改善。上方加炒谷芽、炒麥芽各10 g，焦山楂8 g。15劑，煎服法同前。

2019年9月11日三診：患者乏力、納差、腹脹等癥狀明顯改善，腹水消退明顯。上方繼服7劑，隨訪諸癥悉解。

按語：對于脾腎陽虛型鼓脹，溫補培元的理論與方藥都是十分契合有效的。實脾飲和壯元湯是溫補中焦和下元的代表方。方中人參、白術、黃芪是溫補培元派最常用的補脾圣藥，茯苓既能健脾又能利尿，陳皮健脾調氣，附子、干姜、肉桂、補骨脂是壯元湯基礎方，四藥聯用溫補腎陽之力強，命門得溫補而火旺，中焦之谷食可熟，水氣得消，再配伍大腹皮利水消腫，行氣寬中，水從小便而出，加速腹水的消退。二診諸癥悉減，唯納差腹脹，因此加用谷芽、麥芽、山楂健脾消食以和胃。

4 小結

新安溫補培元派重視脾、腎在疾病發生發展中的作用，腎是先天之本，脾乃后天之本，脾失健運、腎失開闔是鼓脹病發展的主要病機，因此從脾腎著手治療鼓脹有法可依。溫補培元理論為后世醫家提供了更多的治療思路，以人參、黃芪配伍、壯元湯為代表的中藥、方劑為臨床提供了更多選擇，從溫補脾腎著手的治療思想對后世影響深遠，如肝病名家成東生教授以培補腎陽之溫煦，健脾土之運化，扶肝臟之調節，并佐以行氣、活血、利水等方法治療肝硬化腹水取得了滿意的療效[9]。趙海仙[10]也認為鼓脹后期階段以虛為本，治療當以扶正為主，攻逐為輔，非溫飲不能解。這是新安溫補培元派對現代醫學的貢獻，對臨床治療肝硬化腹水頗具啟發。為我們臨床運用中醫中藥治療肝硬化腹水提供了有益的指導。