磁共振質子密度脂肪分數評價穴位埋線治療非酒精性脂肪性肝病的臨床療效

徐 瑾 劉 超 金華仙 吳鳳平 高莉莉 高月求

1.浙江中醫藥大學附屬嘉興市中醫院脾胃病科 (浙江 嘉興，314000) 2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院肝病科

近年來調查研究指出非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患病率大于25%，已成為發達國家和中國富裕地區慢性肝病的首要病因[1，2]。NAFLD是動脈硬化性心腦血管疾病、肝硬化以及糖尿病的重要危險因素之一[3，4]，早期干預是阻斷NAFLD疾病進展的關鍵，目前尚無上市的中西藥物，飲食運動干預是其基礎治療措施，中醫特色治療包括穴位埋線治療是其常用治療措施。質子磁共振頻譜分析為近年的新型檢查方法，其敏感性高，特異性強，現已為NAFLD肝脂肪含量的無創診斷方式之一。本文以磁共振質子密度脂肪分數(MRI-PD-FF)定量評價穴位埋線治療NAFLD的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經本院倫理委員會審議通過，全部病例來源于我院2018年12月至2019年12月就診的門診患者。按就診時間將符合入選標準的98例患者按隨機數字表法分成治療組及對照組，各49例，隨訪12周，脫落4例(脫落原因主要為失訪)、剔除9例(主要剔除原因為飲食、運動控制不佳，平均值低于5分，其中治療組7例，對照組6例)。治療組42例，男24例，女18例；平均年齡40歲；病程3個月～5年；平均2年。對照組43例，男23例，女20例；平均年齡38歲；病程1個月～6年，平均2年。2組病例治療前年齡、病程、體質量指數(BMI)、肝功能(ALT、AST)、血脂(TG、TC)、肝脂肪含量等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的《NAFLD防治指南(2018年修訂版)》[5]制定:①無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于<30 g/d(女性<20 g/d)；②肝臟影像學表現符合彌漫性脂肪肝診斷標準，且無其他原因可供解釋和或有代謝綜合征相關組分的患者出現不明原因的血清ALT和/或AST、GGT持續增高半年以上。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合上述NAFLD診斷標準者；②ALT、AST小于正常上限2倍者；③患者年齡18～65歲，性別不限；④未服用與NAFLD治療相關藥物者；⑤患者簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①凡不符合上述診斷標準的病例；②年齡18歲以下，或65歲以上者；③妊娠或哺乳期婦女；④有心腦血管、肺、腎、內分泌和造血系統嚴重原發性疾病，精神病患者；⑤合并有其他導致脂肪肝的特定肝病者，如病毒性肝炎等，或合并藥物性肝炎、自身免疫性肝病及肝癌者。

1.4 剔除或脫落標準 ①患者的依從性差，治療過程中自行退出者，記作脫落。②患者飲食、運動自我評判表平均分值為0～5分，記為剔除。③失訪者作脫落。④受試者出現嚴重的合并癥或并發癥、嚴重不良事件者作脫落。⑤泄盲或緊急揭盲的病例，記作脫落。

1.5 干預措施 治療組患者予以穴位埋線治療，即找準確穴位(豐隆、中脘、水分、足三里、三陰交、肝腧、腎俞、氣海、關元、天樞)后，使用規格為0.9 mm×62 mm的黃色一次性埋線針(注冊證號：蘇械注準20162271059)將2-0華佗牌可吸收外科縫線(注冊證編號：國械注準20163652283)直刺入穴位，每2周埋線1次，共埋線6次。埋線方法: 囑患者俯臥，穴位嚴格消毒后，將可吸收外科縫線穿進針頭內，再使用埋線針刺入約1～4 cm，得氣后，用針枕芯抵住外科縫線，邊推針芯，邊退針管，將外科縫線留著穴位內，埋線完成后局部以敷料包扎。每2周1次，共埋線6次。

對照組患者給予穴位假埋線處理，即找準確穴位(豐隆、中脘、水分、足三里、三陰交、肝腧、腎俞、氣海、關元、天樞)后，利用一次性埋線針直刺穴位，每2周1次，共假埋線6次。

治療組和對照組患者均進行健康宣教，給予標準的地中海飲食控制并指導患者做中等程度運動鍛煉。具體為①運動：在日常運動的基礎上，每日增加快步走5 000～10 000步，速度不低于100步/min，(相當于50米/min，每天步行1～1.5 h)，脈搏達到120～130次/min，活動后疲勞感在10～20 min內漸消失為宜。②飲食控制：以“地中海飲食”為原則，根據體重及活動強度確定每日所需總熱量，一般控制飲食限制熱卡飲食建議25 kcal/(kg·d)或將目前飲食減少500 kcal/d。減少含果糖食物和飲料攝入。③自我評判：以視覺表評分法每周評價飲食、運動控制程度，從0～10分分別表示控制程度由最差到最好。0分：表示飲食未控制、除日常活動外未進行任何形式的鍛煉；5分以下：表示飲食、運動控制不佳；5分或以上：表示飲食、運動控制良好。根據飲食、運動控制情況每周如實填寫自評表1次，計算平均值，分值從0～10分，分別表示飲食、運動控制程度依次遞增。

1.6 療效評價指標與評定標準

1.6.1 療效評價指標 ①MRI-PD-FF：治療前、治療后12周分別檢測1次，共2次。肝臟磁共振波譜分析采用德國西門子公司Verio 3.0 T磁共振掃描儀，對獲得的原始波譜圖像采用LC-model軟件進行后處理，并計算肝臟脂質含量。以脂峰下面積/(脂峰下面積+水峰下面積)為肝細胞的脂肪含量。②生化指標檢測：兩組患者均于治療前后清晨空腹采取靜脈血，檢測血常規、腎功能、血常規、尿常規、心電圖、TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、空腹胰島素、HOMA-IR指數，HOMA-IR指數=[空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mIU/L)]/22.5。③BMI：治療前、治療后12周各檢測1次，以評價其對相關指標的改善作用及安全性。

1.6.2 療效評定標準 ①主要療效評價：統計治療前后MRI-PD-FF比值的變化情況。②次要療效評價：血脂各單項指標、BMI、血糖、HOMA-IR等，分別比較治療前后各項指標的變化情況。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后MRI-PD-FF比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后MRI-PD-FF比較

2.2 兩組患者治療前后BMI及血脂水平比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后BMI、血脂水平比較

2.3 兩組患者治療前后血糖、胰島素、HOMA-IR比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后血糖、胰島素、HOMA-IR水平比較

3 討論

NAFLD是一種由多病因引起的代謝性肝病，其主要病變特征為甘油三酯在肝細胞內沉積。流行病學發現，NAFLD發病率逐年升高，并呈低齡化和全球化趨勢。因此,早期診斷及定量脂肪含量顯得尤為重要。現診斷上仍以肝組織活檢病理學為首選方法，但因其具有創傷性無法在臨床上廣泛開展。B超及CT雖為常見的檢查方法，但B超對輕度脂肪肝敏感性較低，且診斷具有一定主觀性，可重復性差。CT存在輻射等問題，不宜反復用于臨床。磁共振為現有最敏感的檢測手段，其中MRI-PD-FF可以對肝臟脂肪進行定量檢測，能準確反映肝臟脂肪變性的存在及其程度，可用作于臨床上NAFLD等疾病檢測的診斷和分期[8，9]。它是一種以化學位移為基礎的水質分離技術，目前該技術可以實現在一次屏氣時間內對整個肝臟脂肪變性進行評估[6]。它為真正游離狀態下水與脂肪中的質子密度比值[7]，NAFLD的預防和治療具有重要意義。

中醫學將NAFLD歸屬于“脅痛”“肝痞”“肝著”“痰濁”“肥氣”等范疇，“肝體陰而用陽”“質柔而性剛”，肝體用失調、脾腎虧虛是主要病機[10]。《素問·寶命全形論》云“土得木而達之”。肝血充盈，肝氣條達，則脾胃運化正常，痰瘀無從化生。在病理情況下，陰血不能濡養肝體，引起肝失條達，疏泄失常，中焦氣機不利，濕濁內蘊，使痰邪、血瘀等病理產物產生，反之損害肝體；脾腎虧虛，脾虛運化無力，腎虛氣化不利，而致水濕停聚，進而生痰生熱化瘀，而致痰、熱、瘀、濁、濕糾結，繼而傷肝。

穴位埋線是在傳統中醫理論的指導下，通過特殊的針具將可吸收性外科縫線埋入穴位內，借助持久刺激以防治疾病的一種方法，是一種予穴位封閉、針刺、刺血、組織療法等多種效應為一體的復合性治療方法[11，12]。臨床研究表明，中醫穴位埋線治療NAFLD，能改善患者的BMI指數及臨床癥狀，降低血脂及肝臟炎癥水平[13-18]。本研究針對NAFLD之病機，以MRI-PD-FF作為主要檢測手段，選取相應穴位治療。肝俞、腎俞為肝、腎之背俞穴，為膀胱經上的穴位，主管人體陽氣分布，且腎藏精，肝藏血，配合氣海、關元，共奏溫陽益氣，補益肝腎之功。三陰交為足太陰脾經之要穴，又是肝脾腎三經交會穴，有調理肝脾、健脾補腎、化痰通絡之功。足三里乃足陽明胃經之合穴，為人體四大要穴之一，善調脾胃功能，而培補后天之本，有健脾和胃化痰之效，與三陰交兩穴相配為有名對穴，共奏健脾益氣、調理脾胃之功，正符《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意。中脘穴為胃之募穴，為八會穴之腑會。其為上、中、下三焦之樞紐，具有疏利中焦氣機、和胃健脾之功，為疏肝養胃的重要穴位。水分穴可通調水道。中脘配天樞、水分具有健運脾胃，行氣利水之功。豐隆為足陽明胃經之絡穴，為治痰之要穴，“痰多宜向豐隆尋”，既可化有形之痰，又可化無形之痰，調理脾胃，促進運化，豁其痰濁，以杜絕生痰之源。上述諸穴相配，共奏溫腎健脾、疏肝理氣、祛濕化痰之功。

綜上，本研究認為在飲食及運動的基礎上加以穴位埋線可明顯改善NAFLD患者肝臟脂肪含量及HOMA-IR水平，提高臨床療效，值得臨床推廣應用。希望在今后的研究中能進一步加大樣本量多中心，研究規范統一的選穴及操作標準。