快速康復理念在肝臟手術圍手術期的應用效果Meta分析

張 爽 沈雄山 李明博

武漢科技大學附屬孝感醫院肝膽胰外科 (湖北 孝感，432100)

快速康復(ERAS)理念最早由丹麥醫師Kehlet提出，是指通過術前、術中、術后一系列醫療措施，以緩解患者的恐懼、焦慮和痛苦，縮短康復時間[1]。ERAS要求醫師、患者、家屬、護士、麻醉師共同參與協作，以患者為中心，達到安全、有效、快速的治療效果。ERAS已廣泛應用于外科領域，尤其應用于結直腸外科，2008年開始逐漸應用于肝臟外科[2-4]。研究表明ERAS應用于肝臟手術能有效促進患者康復并減少住院費用[5，6]。本研究分析將進一步全面檢索文獻，探索ERAS在肝臟手術圍手術期的效果。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準及排除標準 納入標準：①研究對象行部分肝切除術或半肝切除術；②研究類型為隨機對照研究；③分組為ERAS組與傳統理念組；④至少提供并發癥發生率、肛門首次排氣時間、住院時間、住院費用、再次入院率相關數據其中1項；⑤相關數據庫能檢索到全文閱讀的研究。排除標準：①文獻類型為綜述、會議紀要等非RCT研究；②重復發表的文獻。

1.2 檢索策略 通過檢索PubMed、Cochrane、Medline、中國知網、維普、萬方數據庫，以主題詞：“快速康復”、“肝臟手術”、“enhanced recovery”、“Enhanced recovery after surgery”及其自由詞，檢索到文獻676篇；限定時間為“2010～2020年”，檢索到文獻533篇；再通過納入標準排除不符合要求文獻，最終獲得納入本次Meta分析的9篇RCT研究。

1.3 納入文獻的質量評價 應用Cochrane提供的RCT質量評價工具[7]，通過7個方面對所選研究進行質量評價。結果見圖1。

圖1 質量評估表 (“-”表示高風險，“+”表示低風險，“？”表示不確定)

1.4 數據提取 逐篇閱讀9篇文獻全文，提取文獻中所需要數據，如“文獻作者”、“發表年份”、“納入研究人數及分組情況”。最終數據提取情況如表1。

表1 納入文獻相關的數據提取

1.5 統計學方法 應用Cochrane協作網的RevMan5.3軟件，通過輸入相關數據進行Meta分析各組肛門首次排氣時間、住院時間及住院費用的平均差(MD)、并發癥發生率及再入院率的優勢比(OR)，其可信區間(Cl)設定為95%。并且通過對所選研究進行χ2檢驗異質性分析，取I2>50%表示各研究結果異質性較強，則采用隨機效應模型；取I2<50%表示各研究結果異質性較弱，則采用固定效應模型。

2 結果

2.1 并發癥發生率 納入的9項研究均提供了并發癥發生率數據，Meta分析結果提示ERAS組相較于傳統理念組會有更低的并發癥發生率(OR=0.46，95%CI:0.35～0.61，P<0.001)，見圖2。

圖2 并發癥發生率的優勢比OR的Meta分析森林圖

2.2 肛門首次排氣時間 有7項研究提供了肛門首次排氣時間數據，結果表明ERAS組相較于傳統理念組會有更早的肛門首次排氣時間(MD=-20.75，95%CI:-29.91～-11.60，P<0.001)，見圖3。

圖3 肛門首次排氣時間的均數差MD的Meta分析森林圖

2.3 住院時間 納入的9項研究均提供了住院時間數據，其中5項研究提供術后住院時間，ERAS組相較于傳統理念組會有更短的術后住院時間(MD=-3.23，95%CI:-4.69～-1.77，P<0.001)。其中4項研究提供總住院時間，ERAS組相較于傳統理念組會有更短的總住院時間(MD=-3.07，95%CI:-3.42～-2.72，P<0.001)。ERAS組相較于傳統理念組會有更短的住院時間(MD=-3.27，95%CI:-3.94～-2.61，P<0.001)，見圖4。

圖4 住院時間的均數差MD的Meta分析森林圖與亞組分析(術后住院時間/總住院時間)

2.4 住院費用 有6項研究提供了住院費用數據，其中3項研究以美元為費用單位，結果顯示ERAS組相較于傳統理念組會有更少的住院費用(MD=-0.14，95%CI:-0.19～-0.10，P<0.001)。其中3項研究以人民幣為費用單位，結果顯示ERAS組相較于傳統理念組會有更少的住院費用(MD=-0.78，95%CI:-0.85～-0.70，P<0.001)。ERAS組相較于傳統理念組會有更少的住院費用(MD=-0.43，95%CI:-0.67～-0.18，P<0.001)。

2.5 再次入院率 有6項研究提供了再次入院率數據，Meta分析結果表明ERAS組與傳統理念組再次入院率的差異無統計學意義(OR=0.95，95%CI:0.48～1.88，P=0.88)。

2.6 發表偏倚評價 該研究所納入的9項RCT實驗的總并發癥發生率的漏斗圖，散點基本對稱，多數位于中間上方，提示發表偏倚較小，見圖5。

圖5 總體并發癥發生率漏斗圖

3 討論

本研究結果提示，相比于傳統理念組，ERAS組有更低的并發癥發生率、更早的肛門首次排氣時間、更短的住院時間，更少的住院費用。但是，納入文獻中仍有少數研究未明確提及出院標準，這可能會影響到該次Meta分析的可靠性；另一方面，肝硬化的程度會明顯影響患者術后恢復情況[17]，而所選取RCT研究中大部分未進行術前肝硬化的評估對比，這也將會導致研究結果的偏倚。

鑒于本研究的結果，筆者認為，ERAS之所以能在肝臟手術圍手術期起到良好的效果，其原因有以下幾點：①在術前，ERAS強調術前宣教、器官功能的鍛煉、縮短術前禁食水的時間、去除不必要的腸道準備、營養支持；可緩解患者的焦慮與恐懼，從而減少手術應激反應及術后并發癥；術前器官功能的鍛煉則能改善相關功能，提高身體的耐受力，進而使術后更快的恢復；縮短禁食水的時間、去除不必要的腸道準備則能減少患者心理壓力、減少患者的不適感，同時術前2 h進食碳水化合物能促進胰島素的釋放，從而增加胰島素敏感性，進一步增進機體的耐受力，而這個進食時間是不會增加麻醉誤吸的風險。②在術中，ERAS強調體溫的控制、液體輸入的控制、中心靜脈壓的控制、麻醉的選擇以及引流管的放置與否。控制中心靜脈壓能有效的減少術中出血，控制體溫、液體的輸入能有效降低機體血流動力學不穩定的風險，從而都能減少術后并發癥的發生；麻醉強調全身麻醉+硬膜外麻醉，既能減少全身麻醉藥物的使用，又能很好的起到麻醉作用，從而減少各器官的負荷，使術后各器官功能能更快的恢復；強調不常規放置引流管，因術后引流管對患者的持續刺激，可能造成患者心理、生理上的不適，而不放置引流管，患者可更早期的下床活動，進一步減少并發癥的發生。③在術后，ERAS強調術后鎮痛、早期進食、早期活動以及限制補液量。術后鎮痛能改善患者的心情，促進患者早期活動、早期進食，而早期活動、早期進食能促進各器官的功能恢復，進而減少術后并發癥及恢復時間；而限制補液量則能減少胃腸黏膜的水腫，進而促進胃腸道功能的恢復，減少住院時間。

本研究的局限性在于納入文獻的樣本量有限；納入的RCT研究大部分在國內進行，可能存在地域差異；部分文獻質量相對不高，有待進一步完善。