64排螺旋CT肝臟增強掃描對乙型肝炎肝硬化再生結節的診斷價值

崔 凌 郝敬軍 莊偉雄

廣東省云浮市人民醫院放射科 (廣東 云浮，527300)

乙型肝炎已經是全球衛生安全問題之一[1]，大約30%乙型肝炎患者可發展為肝硬化，進而發展為乙型肝炎肝硬化占位性病變，即乙型肝炎肝硬化再生結節或癌變結節[2]。乙型肝炎肝硬化屬于進展較快的疾病，初期并無特異性癥狀，有臨床癥狀時大都可能已經惡性病變，故盡早確診有利于乙型肝炎肝硬化再生結節的治療[3]。X線攝影、超聲內鏡、PET-CT等影像學技術均在乙型肝炎肝硬化再生結節早期診斷中有所應用，但影像學技術對軟組織分辨較差的局限性制約了臨床應用[4]。64排螺旋CT可采用增強掃描技術進行軟組織掃描，可清晰地顯示腫瘤血供、組織侵犯、腫瘤大小等，臨床上已應用于乙型肝炎肝硬化再生結節的診斷及預后評估[5]。然而，64排螺旋CT增強掃描的應用效果不僅受碘對比劑的濃度、劑量、速度、注射方式以及掃描參數等多種因素的影響[6]，也受增強掃描中的掃描分期的影響，而且在乙型肝炎肝硬化再生結節和癌變結節的分辨上效果較差。帶著這些問題，本研究以72例乙型肝炎肝硬化占位性病變患者為研究對象，觀察64排螺旋CT肝臟增強掃描在診斷乙型肝炎肝硬化再生結節的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年6月至2019年6月，經醫院倫理委員會批準，以72例乙型肝炎肝硬化占位性病變患者為研究對象，所選患者均經穿刺病理診斷為肝硬化再生結節或癌變結節，排除哺乳期和孕期患者及心腎功能異常和并發有心、腎、腦等疾病的患者，根據結節性質分為兩組。再生結節組患者46例(穿刺檢測出96個再生結節)，男26例，女20例；年齡39～64歲，平均(50.9±6.4)歲；肝硬化朔伊爾分期0期、1期、2期、3期、4期分別為8、7、11、12、8例；結節大小0.6～3.3 cm，平均(1.8±0.4)cm，其中≧2 cm 37個，<2 cm 59個。癌變結節組患者26例(穿刺檢測出34個癌變結節)，男14例，女12例；年齡38～64歲，平均(50.8±6.7)歲；肝硬化朔伊爾分期0期、1期、2期、3期、4期分別為5、4、6、6、5例；結節大小0.6～3.4 cm，平均(1.7±0.3)cm，其中≧2 cm 11個，<2 cm 23個。再生結節組和癌變結節組患者的基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法 所有患者均采用64排螺旋CT(GE寶石能譜CT)行肝臟掃描診斷。掃描前先行碘過敏試驗，確定無碘過敏指征后擇期行64排螺旋CT掃描。掃描前禁食8～12 h，掃描前以溫水1 000 ml充盈胃部。掃描中指導患者進行呼吸訓練，以盡可能減低呼吸偽影帶來的影響。統一以碘海醇作為對比劑，濃度300 mg/ml，注射速率3 ml/s。對所有患者的肝實質、主動脈、門靜脈進行動脈期、門脈期和延遲期的三期掃描，掃描時間分別為碘海醇注射后的20～35 s(共10 s)、65～75 s(共10 s)和180～240 s(共60 s)。掃描參數均統一設置相同：電壓120 kV，電流180 mAs,準直器1.5 mm，探測針512 mm×512 mm，層厚5 mm，螺距5 mm。掃描所得數據傳至工作站進行重建。

1.3 觀察指標 測量所有患者的增強肝實質、主動脈、門靜脈的動脈期、門脈期和延遲期的CT值，分析動脈期、門脈期和延遲期CT值差異和檢出結節的敏感性。結節檢出評價標準[7]：圖像無結節顯示(計為1分)；結節形態較為模糊，但可能偏向無結節(計為2分)；結節形態較為模糊，但可能偏向有結節(計為3分)；結節清晰，且可明確顯示其血供、血管、位置等解剖關系，可明確辨別出存在結節(計為4分)。得分3、4分的患者確診為再生結節陽性或癌變結節陽性。

2 結果

2.1 兩組患者的影像學表現 再生結節組患者多表現為低密度影，病灶強化不均勻，且邊界較為清晰，典型病例見圖1、3。癌變結節組患者顯示為低密度液體灌注狀，增強期掃描表現為典型的動態強化信號，肝動脈期可表現高密度信號病灶，典型病例見圖2、4。

圖1 男性，48歲，肝硬化病史6余年，2019年6月13日突發上消化道出血就診，64排CT增強掃描顯示肝右葉周邊出現小圓形低密度結節。圖2 女性，46歲，肝硬化病史8余年，2019年4月8日因胸腹部不適就診，64排CT增強掃描顯示肝邊緣不規則，內見肝癌病灶。 圖3 女性，50歲，肝硬化病史12余年，2018年10月2日因胸腹部不適就診，64排CT增強掃描顯示肝右葉低密度結節。 圖4 男性，50歲，肝硬化病史12余年，2017年12月4日因胸腹部不適就診，64排螺旋CT增強掃描顯示存在散在呈液性強信號，診斷為肝癌病灶。

2.2 兩組患者肝實質不同期掃描的CT值比較 見表1，再生結節組患者肝實質不同期掃描的CT值均高于癌變結節組(P<0.05)。

表1 兩組患者肝實質掃描的CT值比較

2.3 兩組患者主動脈及門靜脈掃描的CT值比較 見表2，再生結節組患者主動脈及門靜脈掃描不同期的CT值均高于癌變結節組(P<0.05)。

表2 兩組患者主動脈及門靜脈掃描的CT值比較

2.4 兩組患者結節檢出數及不同分期檢出敏感性分析 再生結節組96個再生結節，64排螺旋CT共檢出84個，其中動脈期檢出66個(敏感性68.75%)，門脈期檢出80個(敏感性83.33%)，延遲期檢出43個(敏感性44.79%)。癌變結節組共34個癌變結節，64排螺旋CT共檢出24個，其中動脈期檢出14個(敏感性68.75%)，門脈期檢出20個(敏感性83.33%)，延遲期檢出13個(敏感性44.79%)。門脈期的再生結節和癌變結節檢出敏感性均高于動脈期和延遲期(P<0.05)。

3 討論

肝臟不僅是人體消化系統中最重要器官，也是機體代謝功能器官，同時也是惡性腫瘤高發器官之一[8]。肝硬化是一種慢性進行性肝病，可因多種病因長期作用而表現為彌漫性肝損傷[9]。我國肝硬化病因多由乙型肝炎病毒所致，少部分為酒精、血吸蟲等所致。乙型肝炎肝硬化患者早期無明顯癥狀，后期普遍可發展為肝炎占位性病變，即再生結節或癌變結節，導致多系統受損而出現肝性腦病、腹腔積液、脾功能亢進等并發癥[10]。乙型肝炎肝硬化再生結節和癌性結節均可表現為病變部位富血供病變，早期對二者進行有效鑒別利于后期治療[11]。早期確診是制定有效治療方案的基礎，但目前最常見的CT常規平掃在臨床診斷應用中存在較大局限，尤其在乙型肝炎肝硬化再生結節或癌變結節鑒別上存在局限性[12]。Kim等[13]證實常規CT掃描應用于肝硬化再生結節的檢出率很低，僅為50%左右，其主要原因在于成像的對比度和清晰度不足。近年，64排螺旋CT增強掃描借助造影劑進行肝臟多期掃描，有效提升了病灶檢出率。

64排螺旋CT增強掃描可使較少血供的病變組織碘量較低，從而增強正常組織和病灶組織之間的碘密度對比差，對病變組織影像進行增強，這可彌補CT平掃成像對比度和清晰度的不足[14]。然而64排螺旋CT增強掃描也受較多因素影響，如病患自身因素(如心腎功能)、掃描參數(如掃描時間、準直器設置、探測針設置)、碘對比劑應用方法(如濃度、劑量、速度、注射方式)、掃描部位(肝實質、主動脈、門靜脈)、掃描分期(動脈期、門脈期和延遲期)等的影響[15]，尤其是掃描部位和掃描分期是64排螺旋CT增強掃描研究中的熱點。在早期研究中，有學者指出，水與碘(包括軟組織到病變結節組織)的含碘對比劑可構成人體物質的原子序數范圍，故水碘組合被認為是64排螺旋CT增強掃描可多功能成像的基礎[16]。64排螺旋CT增強掃描定量分析CT參數可反映組織水-碘物質分離度，形成對比度和清晰度較高的圖像，從而輔助病灶的鑒別[17]。本研究中顯示，肝實質的動脈期掃描CT值、門脈期掃描CT值、延遲期掃描CT值，主動脈的動脈期掃描CT值、門脈期掃描CT值，門靜脈的動脈期掃描CT值、延遲期掃描CT值對比顯示：再生結節組均高于癌變結節組(P<0.05)。提示64排螺旋CT增強掃描定量分析CT參數可在一定程度上作為乙型肝炎肝硬化再生結節或癌變結節鑒別的敏感指標。64排螺旋CT 增強掃描不再僅僅依靠CT值，由于其可對肝臟不同部位進行分期掃描，從而形成一系列能量成像，可選擇各分期的最佳圖像，從而提升乙型肝炎肝硬化再生結節或癌變結節的鑒別診斷能力[18]。Awai等[19]認為，由于肝臟乙型肝炎肝硬化再生結節或癌變結節均存在不同程度的門靜脈血供，且血供方式與結節病變程度存在明顯的相關性，在區分再生結節和癌變結節上具有一定的價值。另外也有64排螺旋CT增強掃描分期掃描顯示，門靜脈期掃描CT值在鑒別肝硬化再生結節和癌變結節上有較高價值，即門靜脈期掃描的CT值鑒別再生結節和癌變結節具有較高的敏感性[20]。這與本研究結果一致，表明再生結節與癌變結節在門靜脈期的CT定量參數有明顯差異，利于乙型肝炎肝硬化再生結節與癌變結節的檢出，尤其是門脈期利于乙型肝炎肝硬化再生結節與癌變結節的鑒別。

總之，64排螺旋CT增強掃描可避免CT平掃成像的對比度和清晰度不足，相對于乙型肝炎肝硬化癌變結節，乙型肝炎肝硬化再生結節的64排螺旋CT掃描中，在肝實質、主動脈、門靜脈的動脈期、門脈期、延遲期均具有較高CT值，這利于乙型肝炎肝硬化再生結節與癌變結節的檢出，尤其是門脈期增強掃描具有較高的乙型肝炎肝硬化再生結節與癌變結節鑒別敏感性。但是仍然存在不足，如本研究樣本量較小，這仍需后續進一步研究。