兒童非下丘腦錯構瘤癡笑發作1例

陳嘉蕾，胡文廣，徐洋，甘曉玲

癡笑發作(GS)是一種少見的癲癇發作類型，屬于部分性發作[1]，占所有癲癇的比例不到1%[2]。GS多由下丘腦錯構瘤引起，尤其是兒童患者；而成人患者也可由額顳葉等病變引起[2]。兒童中非下丘腦錯構瘤引起的GS較為少見，現對我院收治的1例非下丘腦錯構瘤GS的癲癇兒童進行報道。

1 病例患兒，男，9歲，因“發作性發笑伴驚厥4個月”于2019年8月來我院就診。4個月前患兒無明顯誘因下出現大笑，對外界有反應，十余秒后出現雙上肢上抬，雙下肢晃動，共持續二十余秒后停止，發作后患兒對發作過程能回憶，自述沒有任何引起發笑的心境。醒睡期均有發作，睡眠期明顯。平均每天發作4～5次，近1個月加重，最多每天15次。2周前院外開始服用“中藥”治療1周，癥狀無改善。病程中無發熱，無性早熟表現，無認知功能下降。生后無缺氧窒息病史。否認既往驚厥病史。否認癲癇及驚厥家族史。智力運動語言發育正常。查體：生命體征平穩，體重30 kg，心肺腹及神經系統查體正常。血常規、肝腎功、血糖、電解質及ECG均正常。頭顱MRI (飛利浦Ingenia 3.0 T)正常。視頻EEG (Neurofax EEG儀EEG-1200C)監測6 h共記錄到10余次發作，均表現為持續大笑，同時出現右手或左手上舉伸展，對側屈曲，雙下肢屈曲伴左右搖擺，持續10～30 s，發作后能回憶發作過程，自述沒有任何引起發笑的心境。發作間期EEG未見明顯異常。發作開始時EEG為全導電壓降低1～4 s，接著右側或雙側額區出現低-中波幅6～7 Hz θ節律或活動，波幅漸高，波及雙側額、中央、頂枕及顳區，后以慢波結束，全程約18～25 s(圖1)。診斷：癲癇(GS，額葉癲癇)。予奧卡西平口服150 mg 2次/d[10 mg/(kg·d)]，后逐漸加量至450 mg 2次/d[30 mg/(kg·d)]。2個月后隨訪，患兒未再發作，智力運動語言發育正常。

圖1 發作期EEG(A～C連續記錄)癥狀表現為持續大笑，同時左手上舉伸展，對側屈曲，雙下肢搖擺，EEG為全導電壓降低，接著額區出現低-中波幅6～7 Hz θ節律，波幅漸高，向其他導聯擴散后以慢波結束

2 討論GS由Trousseau于1873年首次報道，2001年國際抗癲癇聯盟將其歸為部分性發作，并歸入癲癇、癲癇綜合征的國際分類[1]。GS主要表現為無誘因的、不合時宜的、不能控制的刻板樣反復性發笑，常持續5 s～1 min，發作頻繁，醒睡期均可出現，同時可伴有其他多種發作類型，包括偏轉性強直、自動癥、全面強直-陣攣發作等[3]。本例出現GS，同時單側上肢伸展伴對側屈曲等姿勢性強直癥狀，發作期EEG提示額區起始的局灶性發作，此外患兒發作以睡眠期為著，發作具有持續時間短、頻繁等特點，故屬于額葉癲癇。患兒頭顱MRI未見下丘腦錯構瘤表現，且無性早熟癥狀，故GS源于額葉。

GS多由下丘腦錯構瘤引起，而在非下丘腦錯構瘤性GS中，幾乎都是顳葉或額頂葉病灶所致[4]，如額上回、前扣帶回、眶額回是GS發作的常見起源部位，顳葉、島葉和鄰近的島蓋區也較常見[5]。文獻[2,5-6]報道非下丘腦錯構瘤性GS的額葉或顳葉癲癇多為癥狀性，病因包括腫瘤(如神經上皮瘤、少突膠質細胞瘤)、皮質發育畸形、結節性硬化、感染后病灶、半球發育不全、蛛網膜囊腫、血管瘤及腦白質病變等。另有8%的GS病因不明，可能由腦部結構的微小異常等造成[3]。本例患兒頭顱MRI未見異常，考慮病因不明，但不除外額葉微小結構異常可能，還需長期隨訪病情、復查頭顱影像學等。

GS常分為單純性和非單純性[3]。前者主要發生在5歲以下，患兒除發笑外，幾乎不伴意識障礙及其他發作類型，多有下丘腦錯構瘤，常出現性早熟，可出現認知功能障礙[7]；后者主要發生在5歲以上，常由下丘腦錯構瘤以外的病灶所致，如額、顳葉的病灶等[2]，多伴有意識障礙及其他發作類型。發作間期EEG可表現為額區或顳區為主的慢波或癲癇樣波形，也可沒有明顯異常，而發作期EEG與本例患兒相似，多有廣泛性電壓降低[8]，伴或不伴局部節律性演變，但有時無明顯改變，特別是下丘腦錯構瘤引起的GS。治療上，GS的治療一般首選卡馬西平或奧卡西平，也可選用丙戊酸單藥或聯合治療，左乙拉西坦、托吡酯、氨己烯酸等其他抗癲癇藥物對部分患者同樣有效[5]。對伴有下丘腦錯構瘤的單純性GS，常對抗癲癇藥耐藥，如不及時手術，就可能出現難治性癲癇、認知功能障礙、性早熟等，預后不佳。總體來說，病因不明的GS預后好于伴有病灶的非下丘腦錯構瘤GS，而二者又明顯好于伴有下丘腦錯構瘤的GS[5]。與既往研究[5]一致，本例患兒屬于無下丘腦錯構瘤的非單純性GS，且不伴其他病灶，服用奧卡西平后未再發作，發育正常，預后較好。

對發作性發笑的兒童，需警惕GS可能，應盡早完善頭顱MRI及視頻EEG等檢查。兒童GS常見病因為下丘腦錯構瘤，但仍有其他病灶致病，甚至部分未發現明顯病灶，而這部分患兒對卡馬西平或奧卡西平療效好，早期治療可提高預后。