重癥肌無力合并垂直分離性斜視1例

李雙，蘇衛東，劉志杰，胡軍勇

重癥肌無力(MG)是一種主要表現為橫紋肌無力的自身免疫性疾病，臨床常見首發癥狀是眼瞼下垂，或伴有復視、斜視[1]?，F將收治的1例合并垂直分離性斜視(DVD)的MG患者報道如下。

1 病例患者，女，58歲，因“間斷眼瞼下垂伴斜視7年余，加重1月余”于2019年4月18日收治入院?；颊哂?012年2月無明顯誘因出現左側眼瞼下垂，后出現咀嚼吞咽困難，四肢無力，癥狀晨輕暮重，休息后減輕，勞累后加重。于2012年6月就診于某三級醫院，行新斯的明試驗(陽性)、EMG神經重復電刺激等檢查，診斷為“MG”，給予溴吡斯的明、糖皮質激素沖擊治療，癥狀時輕時重。因眼瞼下垂、斜視加重，尤以注視時間略長出現上偏斜視現象，于2019年4月收入我院。既往有甲狀腺功能減低、弱視散光病史。入院查體：構音欠清晰，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，雙側眼瞼下垂，雙側上瞼處于9～3點水平，雙眼球活動內收受限，斜視。右耳聽力下降，雙側咬肌及顳肌欠有力，鼓腮、示齒力弱，軟腭抬舉力弱。頸部肌力Ⅲ+級，雙上肢肌力Ⅲ+級，雙下肢肌力Ⅳ+級，四肢肌張力正常，肱二、三頭肌腱反射(+)，跟腱反射(+)，Horner征(-)，Babinski征(-)，深淺感覺無異常。疲勞試驗陽性，MG絕對評分：38分，MG定量評分(QMGS)評分：17分。視力：左眼4.9，右眼5.0；雙眼球運動外展過強，雙眼上轉過強，左眼為重。眼球內部結構未見異常。角膜映光法檢查雙眼交替性外斜視。去遮蓋：右眼注視，左眼外斜30°，左眼處于上斜位約10°；左眼注視，右眼外斜15°，左眼處于上斜位約5°。遮與不遮：右眼注視，左眼由外上→中；左眼注視，右眼由外上→中。輔助檢查：頭顱MRI未見異常。EMG神經低頻重復電刺激示衰減陽性。胸部CT：(1)右肺尖鈣化；(2)左肺上葉尖后段小結節，較前無明顯變化；(3)動脈硬化；(4)胸腺區未見異常；(5)左乳腺結節。甲狀腺功能：促甲狀腺激素8.11 μIU/ml、抗甲狀腺過氧化物酶抗體133.9 IU/ml、抗甲狀腺球蛋白抗體456.8 IU/ml；乙酰膽堿受體抗體>20.00 nmol/L(金域檢驗中心ELISA法)。綜合各項結果MG診斷明確。住院后給予免疫治療1個月，眼瞼下垂癥狀緩解消失，構音、咀嚼及頸部無力癥狀明顯減輕，斜視未見改善。

2 討論MG是由自身抗體介導的獲得性神經肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病，表現為波動性肌無力和易疲勞性。眼外肌最易受累，表現為對稱或非對稱性上瞼下垂和/或雙眼復視、斜視是MG最常見的首發癥狀，見于80%以上的MG患者[1]?；颊呖沙霈F多個眼外肌受累，瞼下垂和斜視并存，但受累肌群一般不符合顱神經支配特點，可呈雙側、多部位散發。本例患者出現典型的DVD，非常罕見。

DVD是與一般斜視的神經支配法則相矛盾的一種眼球垂直運動異常，表現為當一眼注視時，另一眼上斜，同時伴有外旋和外轉，斜視角不固定，注視時或去除遮蓋后該眼緩慢下轉，多為雙眼發病。本病常合并隱性眼球震顫和弱視，或有麻痹性斜視肌性肌無力、眼球運動障礙、視疲勞、視力障礙、眼皮下垂等癥狀，可與任何其他類型的斜視同時存在。DVD的發病原因及機理，直到目前仍不十分清楚。大致有眼外肌的麻痹學說、前庭神經沖動不平衡學說、大腦皮質下垂直分離運動中樞異常神經沖動學說，還有眼單視功能不完善學說等[2]。

MG合并DVD病理機制更不明確。因首次遇到MG合并DVD，分析其機制可能有以下幾點：(1)MG患者受累眼外肌疲勞試驗陽性，具有典型的休息后減輕、勞累后加重的特點。DVD患者平時眼位可完全保持正位，只有在注意力不集中、疲勞或雙眼融合受到破壞時，非注視眼才表現出自發性上轉。所以，肌疲勞可能是誘發肌無力患者出現分離性斜視的主要原因。但仍有存疑：MG出現DVD并不多見，可以說非常罕見。另外，本例患者存在眼外肌疲勞現象，休息后瞼下垂好轉，但DVD持續存在，疲勞或休息后均無變化。(2)本例患者DVD與麻痹性斜視合并存在。其特點為：單眼球運動有確切的內直肌麻痹；雙側眼呈DVD，遮蓋單眼后對側眼上斜視。DVD與麻痹性斜視是完全不同的兩種斜視，二者共存關系不明。當然，二者也可能是單純的合并存在于同一患者，二者之間并無內在聯系。楊素紅等[3]曾報道530例DVD患者中合并麻痹性垂直斜視者106例(20%)，推測DVD還有另一種可能，即由于垂直肌或斜肌的麻痹，刺激皮質下發放更多的神經沖動來試圖保持眼球的正位，誘發了DVD。(3)本例患者病程長，可能與受累的眼外肌長期無力、繼發眼外肌變性有關。既往研究[4-6]發現，MG患者骨骼肌肌纖維類型發生改變，動物實驗[7]顯示模型大鼠眼外肌有大量淋巴細胞浸潤、肌細胞核聚集，出現肌萎縮變性的特征性病理改變。DVD也多伴有上斜肌功能亢進，與內直肌、下直肌和上斜肌變性麻痹無力，下斜肌功能相對亢進，眼外肌群力量失衡有關。楊素紅等[2]曾報道DVD中有24.14%存在上直肌變性現象。

MG合并DVD是否存在神經肌肉接頭免疫機制參與尚不明確，其病理機制有待于大樣本的深入研究。DVD被認為是早期正常雙眼視功能破壞的一個標志[8]，手術是治療的主要方法，下斜肌前轉位手術是治療DVD的有效方法之一[9]，但手術僅能改善癥狀，DVD難以徹底消除[10]。本例患者原發病是MG，眼肌手術對MG后期長期固定性斜視可能有效[1]，但對合并有DVD行眼肌手術是否受益及手術風險均需慎重考慮。