枕大神經(jīng)減壓聯(lián)合選擇性顳淺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療藥物難治性偏頭痛臨床研究

杜秀玉 翟曉東 劉志 楊靜

偏頭痛為神經(jīng)科常見(jiàn)疾病，主要表現(xiàn)為單側(cè)頭部中至重度疼痛，同時(shí)伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀，全球范圍內(nèi)患病率約為10%；藥物治療是其首選治療方案，其中對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、曲坦類藥物、止吐藥、麥角生物堿，以及復(fù)合鎮(zhèn)痛藥等已被證明治療偏頭痛有效［1］。然而，仍有部分患者對(duì)上述藥物治療收效甚微，稱之為難治性偏頭痛，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、工作及日常生活。藥物難治性偏頭痛以女性患者居多，男女患病比例約為1︰2，其中1/3以上的患者未曾接受過(guò)正規(guī)治療［2］，雖然肌肉注射A型肉毒毒素可以緩解癥狀，但是療效難以持久。因此，近年越來(lái)越多的醫(yī)療中心嘗試通過(guò)外科手術(shù)方式治療偏頭痛，包括顳淺動(dòng)脈切除術(shù)、頸交感神經(jīng)切除術(shù)、鼻中隔相關(guān)手術(shù)、眉間肌切除術(shù)、枕大神經(jīng)切斷術(shù)、椎間孔擴(kuò)大術(shù)和聯(lián)合手術(shù)等，不僅療效良好且優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯［2?4］。河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科近年采用枕大神經(jīng)減壓聯(lián)合選擇性顳淺動(dòng)脈結(jié)扎共治療19例藥物難治性偏頭痛患者，效果良好，結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中國(guó)偏頭痛診斷治療指南》，同時(shí)參照2004年推出的國(guó)際頭痛疾病分類第2版（ICHD?Ⅱ）分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類［3］。

1.無(wú)先兆偏頭痛 （1）頭痛發(fā)作持續(xù)4~72 h，未曾接受過(guò)治療或治療無(wú)效。（2）至少存在以下2項(xiàng)頭痛特征：?jiǎn)蝹?cè)性、搏動(dòng)性、中或重度疼痛、日常活動(dòng)如走路或爬樓梯可使癥狀加重或頭痛時(shí)避免此類活動(dòng)。（3）頭痛過(guò)程中至少有以下1項(xiàng)伴隨癥狀如惡心和（或）嘔吐、畏光和畏聲。（4）不能歸因于其他疾病。（5）符合以上4項(xiàng)臨床特點(diǎn)且至少有5次頭痛發(fā)作史。

2.伴典型先兆偏頭痛 （1）至少存在以下1項(xiàng)先兆表現(xiàn)且不伴運(yùn)動(dòng)乏力癥狀：完全可逆的視覺(jué)癥狀［陽(yáng)性表現(xiàn)（如閃光、亮點(diǎn)、亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視野缺損）］、完全可逆的感覺(jué)異常［陽(yáng)性表現(xiàn)（如針刺感）和（或）陰性表現(xiàn)（如麻木）］或完全可逆的語(yǔ)言功能障礙。（2）至少表現(xiàn)有以下2項(xiàng)先兆癥狀：同向視覺(jué)癥狀和（或）單側(cè)感覺(jué)癥狀；至少有1個(gè)先兆癥狀的逐漸發(fā)展過(guò)程≥5 min；和（或）不同先兆癥狀接連發(fā)生，過(guò)程≥5 min；每個(gè)先兆癥狀持續(xù)時(shí)間均為5~60 min。（3）與先兆癥狀同時(shí)或于先兆癥狀發(fā)生60 min內(nèi)出現(xiàn)頭痛，且頭痛發(fā)作特點(diǎn)符合無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的前4項(xiàng)。（4）不能歸因于其他疾病。（5）符合前4項(xiàng)先兆偏頭痛發(fā)作特征且頭痛發(fā)作頻次至少2次。

二、病例選擇

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷與分類符合無(wú)先兆偏頭痛或者伴典型先兆偏頭痛的標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡>18歲。（3）病程>1年。（4）排除合并顱腦創(chuàng)傷、腦卒中、顱內(nèi)占位性病變、精神疾病、鼻竇炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、既往顱腦手術(shù)等病史，以及其他繼發(fā)性偏頭痛病例。（5）本研究經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（文件批號(hào)：M2019166），患者及其家屬對(duì)研究項(xiàng)目知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

2.一般資料 選擇2018年1月至2019年6月經(jīng)我院神經(jīng)外科診斷與治療的藥物難治性偏頭痛患者19例，女性15例，男性4例；年齡42~63歲，平均（50.37±6.27）歲；病程7~30年，平均為（15.53±7.37）年；服藥種類3~7種，平均（4.82±1.63）種；發(fā)作頻率9~30次/月，平均（18.89±6.79）次/月；左側(cè)頭痛7例、右側(cè)12例。其中，表現(xiàn)為一側(cè)頭痛者為13例，自一側(cè)起始波及對(duì)側(cè)者6例；伴典型先兆偏頭痛者11例，無(wú)先兆偏頭痛者8例；疼痛部位為額枕部（9例）、顳枕部（6例）或額顳枕（4例）。

三、治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后除常規(guī)血液和心肺功能檢查外，術(shù)前均行MRI和MRA檢查，以排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變及血管發(fā)育異常。

2.手術(shù)方法 患者側(cè)臥位，顳枕部剃頭，予以安陽(yáng)九州藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的利多卡因注射液（5 ml∶0.10 g，批號(hào)：H41023058）局部麻醉。（1）根據(jù)前部頭痛觸發(fā)點(diǎn)特征選擇顳淺動(dòng)脈主干或分支進(jìn)行結(jié)扎（圖1），疼痛誘發(fā)點(diǎn)位于顳淺動(dòng)脈根部或額顳彌漫性疼痛者結(jié)扎顳淺動(dòng)脈主干、位于前顳部或額部者結(jié)扎顳淺動(dòng)脈前分支、位于后顳部者結(jié)扎后分支。（2）于疼痛誘發(fā)點(diǎn)血管搏動(dòng)處做1 cm直切口，切開(kāi)皮膚，皮下鈍性分離并顯露顳淺動(dòng)脈或其分支，游離后結(jié)扎。（3）以枕部中線旁2 cm、枕外隆突下3.50 cm為中心，或枕部疼痛觸發(fā)點(diǎn)做平行中線縱切口（圖2），長(zhǎng)度3~4 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯微鏡下分離尋找枕大神經(jīng)出筋膜處，并向近端及遠(yuǎn)端游離，發(fā)現(xiàn)卡壓處予以松解，解除壓迫，必要時(shí)可采取電凝切斷責(zé)任血管（圖3，4）。

圖1 顳淺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)切口，紅色線段為顳淺動(dòng)脈體表投影（a為顳淺動(dòng)脈主干結(jié)扎切口；b為顳淺動(dòng)脈前支結(jié)扎切口） 圖2 枕大神經(jīng)減壓切口（M線為中線；C點(diǎn)為枕外隆突體表投影；L線為橫竇體表投影；O點(diǎn)為切口中心；ab線為切口） 圖3枕大神經(jīng)減壓聯(lián)合選擇性顳淺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)術(shù)中顯露枕大神經(jīng)（粗箭頭所示）及責(zé)任血管（細(xì)箭頭所示） 圖4 責(zé)任血管電凝切斷后可見(jiàn)明顯的枕大神經(jīng)壓跡（箭頭所示）Figure 1 The incision of superficial temporal artery ligation,surface projection of superficial temporal artery was shown in the red line.Ligation of main trunk of superficial temporal artery was shown at incision(a),the ligation of anterior branch was shown at incision(b). Figur e 2 The incision of the greater occipital nerve decompression was shown in the figure.Line M was the midline,point C was the surface projection of the external occipital protuberance,line L was the surface projection of the transverse sinus,point O was the center of the incision,and line ab was the incision. Figur e 3 The greater occipital nerve(thick arrow indicates)and responsible vessel(thin arrow indicates) were exposed during the operation. Figure 4 The impression of greater occipital nerve(arrow indicates)could be seen after electrocoagulation of the responsible vessel.

3.療效評(píng)價(jià) 于術(shù)后次日行視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和偏頭痛嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)。（1）視覺(jué)模擬評(píng)分：為疼痛程度評(píng)價(jià)量表，以0表示無(wú)痛、10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度從0~10中挑選一個(gè)數(shù)字代表其疼痛程度。0為術(shù)后完全無(wú)痛，療效為優(yōu)；1~3為僅輕度疼痛，療效良好；4~6為術(shù)后仍有中度頭痛，療效較差；≥7為術(shù)后頭痛癥狀無(wú)改善，疼痛程度為劇痛，無(wú)效。（2）偏頭痛殘疾程度評(píng)價(jià)問(wèn)卷（MIDAS）：評(píng)價(jià)偏頭痛相關(guān)殘疾程度及偏頭痛嚴(yán)重程度，其評(píng)分為過(guò)去3個(gè)月因頭痛致病休、工作/學(xué)習(xí)效率下降一半以上、放棄家務(wù)勞動(dòng)、家務(wù)勞動(dòng)效率減少一半以上，以及放棄家庭/社會(huì)活動(dòng)的時(shí)間（天）總和，最高總分值為89~92。其中，Ⅰ級(jí)（0~5），輕微殘疾；Ⅱ級(jí)（6~10），輕度殘疾；Ⅲ級(jí)（11~20），中度殘疾；Ⅳ級(jí)（≥21），重度殘疾。

四、統(tǒng)計(jì)分析方法

本研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）例表示，治療前后患者疼痛程度的比較采用Wilcoxon符合秩和檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組19例患者術(shù)中行顳淺動(dòng)脈主干結(jié)扎術(shù)者有9例、前分支結(jié)扎者7例、后分支結(jié)扎者3例；術(shù)后所有患者惡心、嘔吐、畏聲、畏光癥狀消失，11例伴先兆癥狀者有8例先兆癥狀消失，余3例視覺(jué)先兆癥狀仍然存在，但程度明顯減輕且疼痛無(wú)復(fù)發(fā)；術(shù)后次日疼痛程度評(píng)價(jià)顯示，VAS評(píng)分優(yōu)良（優(yōu)17例、良2例），MIDAS分級(jí)均為Ⅰ級(jí)，手術(shù)前后疼痛程度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，表1）。本組患者住院時(shí)間2~4 d，平均（3.00±0.67）d；術(shù)后隨訪3~17個(gè)月，平均（10.53±4.71）個(gè)月，無(wú)手術(shù)切口感染或缺血性壞死病例，電話隨訪手術(shù)滿意率達(dá)

表1 19例患者手術(shù)前后疼痛程度的比較（例）Table 1. Comparison of the degree of pain pre?and post?operation in the 19 patients(case)

100%。

典型病例

患者 女性，53歲。因左側(cè)額顳枕部發(fā)作性頭痛30余年，于2018年5月16日入院。患者入院前30余年無(wú)明顯誘因經(jīng)常出現(xiàn)左側(cè)額顳枕部發(fā)作性疼痛，發(fā)作頻率20~30次/月，每次發(fā)作前均伴有雙眼閃光視覺(jué)先兆，同時(shí)伴有惡心、嘔吐，行走或上樓時(shí)癥狀明顯加重。曾口服乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、曲坦類藥物、麥角生物堿，以及復(fù)合鎮(zhèn)痛藥等，早期治療有效，隨著病情進(jìn)展對(duì)任何藥物治療均無(wú)效，嚴(yán)重影響日常生活及工作。入院后體格檢查意識(shí)清楚；雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約2.50 mm，對(duì)光反射靈敏，粗測(cè)視力、視野正常；其他腦神經(jīng)檢查也未見(jiàn)異常；四肢活動(dòng)良好，肌力5級(jí)，肌張力正常。入院后疼痛程度評(píng)價(jià)：VAS評(píng)分為8、MIDAS分級(jí)為Ⅳ級(jí)，臨床診斷：伴典型先兆偏頭痛。2018年5月17日于局部麻醉下行左側(cè)顳淺動(dòng)脈結(jié)扎及枕大神經(jīng)減壓術(shù)，術(shù)后1小時(shí)自覺(jué)頭部“沉重感”明顯減輕，術(shù)后次日VAS評(píng)分為0、MIDAS分級(jí)為Ⅰ級(jí)，可正常進(jìn)食，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，住院3天出院。術(shù)后共隨訪12個(gè)月，疼痛及先兆癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，生活工作均恢復(fù)正常。

討 論

顱外周圍神經(jīng)卡壓是誘發(fā)偏頭痛的主要原因，有研究顯示，采用周圍神經(jīng)（眶上神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)）減壓、切斷或血管切斷等方式，緩解偏頭痛并徹底消除疼痛觸發(fā)點(diǎn)的手術(shù)療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式［4?5］。

顳淺動(dòng)脈與耳顳神經(jīng)的解剖關(guān)系是結(jié)扎顳淺動(dòng)脈治療偏頭痛的基礎(chǔ)，耳顳神經(jīng)穿過(guò)顳下頜關(guān)節(jié)后部向上經(jīng)顴弓后方，自耳前部向上走行，大多存在兩個(gè)及以上分支，走行于耳前上方的顳部，位于顳淺動(dòng)脈的外側(cè)，耳顳神經(jīng)與顳淺動(dòng)脈緊密毗鄰［6］。本組19例患者均施行以疼痛觸發(fā)點(diǎn)為依據(jù)的選擇性顳淺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（顳淺動(dòng)脈主干結(jié)扎9例、前分支結(jié)扎7例、后分支結(jié)扎3例），手術(shù)療效良好，且避免了顳淺動(dòng)脈主干結(jié)扎的盲目性。Guyuron等［7］于顳淺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)前通過(guò)多普勒超聲對(duì)疼痛觸發(fā)點(diǎn)周圍血管進(jìn)行預(yù)探查，以驗(yàn)證有責(zé)任血管存在的判斷，其結(jié)果與術(shù)中所見(jiàn)責(zé)任血管高度一致。結(jié)合既往研究，筆者認(rèn)為，顳淺動(dòng)脈分支是誘發(fā)偏頭痛的真正責(zé)任血管。

筆者對(duì)本組病例枕大神經(jīng)減壓位置的選擇上，主要以枕大神經(jīng)分布區(qū)壓痛點(diǎn)為中心或以枕部中線旁2 cm、枕外隆突下3.50 cm為中心，做縱切口尋找枕大神經(jīng)并實(shí)施減壓，術(shù)中發(fā)現(xiàn)枕大神經(jīng)卡壓部位大多位于該神經(jīng)出筋膜相鄰區(qū)域，而非卡壓在頸后部肌肉中。關(guān)于枕大神經(jīng)的解剖位置，Israel等［8］的研究結(jié)果顯示，枕大神經(jīng)出半棘肌處位于中線旁開(kāi)16 mm、枕外隆突下36 mm、皮下20 mm，與此同時(shí)還受患者體型的影響，與本研究結(jié)果基本相似。在枕大神經(jīng)減壓過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)本組19例患者中13例有明確的責(zé)任血管壓迫，其中7例伴有明顯壓跡，主要來(lái)自枕動(dòng)脈分支，4例為脂肪瘤壓迫，2例為神經(jīng)與周圍筋膜及脂肪組織粘連。Singh等［9］曾報(bào)告1例伴枕部脂肪瘤的偏頭痛患者，切除脂肪瘤后顯露枕大神經(jīng)，術(shù)后偏頭痛隨即消失。本組19例患者枕大神經(jīng)減壓后均完整保留且手術(shù)效果良好，避免傳統(tǒng)枕大神經(jīng)切除手術(shù)帶來(lái)的枕部感覺(jué)缺失［10］。枕部外周神經(jīng)減壓包括枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)及第三枕神經(jīng)［11］，其中枕大神經(jīng)減壓較為常見(jiàn)。

筆者在以往臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分先天性腦血管發(fā)育異常患者，經(jīng)MRA檢查可發(fā)現(xiàn)其顳淺動(dòng)脈與顱內(nèi)溝通并參與顱內(nèi)供血。因此，對(duì)于擬行顳淺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的患者術(shù)前需詳細(xì)詢問(wèn)病史，可通過(guò)頭部MRA或CTA了解顳淺動(dòng)脈與顱內(nèi)血管之間的關(guān)系，避免結(jié)扎后引起災(zāi)難性后果。既往有頭部外傷史或額顳部開(kāi)顱手術(shù)切口的患者，應(yīng)考慮局部頭皮血液供應(yīng)情況。

綜上所述，枕大神經(jīng)減壓聯(lián)合選擇性顳淺動(dòng)脈結(jié)扎治療藥物難治性偏頭痛的臨床效果顯著，但仍需增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間觀察大樣本量的遠(yuǎn)期效果。

利益沖突 無(wú)