以硬膜下出血和蛛網膜下腔出血為特征的可逆性腦血管收縮綜合征一例

張元清 段建鋼

患者 男性，42歲。主因發(fā)作性劇烈頭痛、視物不清1月余，于2019年5月8日入院。患者1個月前（2019年4月9日）因過度勞累出現全頭部雷擊樣疼痛，伴視物不清，休息后癥狀明顯減輕；間隔3日（2019年4月11日）再次出現頭痛，以后枕部疼痛為主，遂至當地醫(yī)院就診并住院治療。入院時血壓230/180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa），頭部CT檢查無明顯異常，臨床擬診頭痛：顱內感染待查。予以甘露醇靜脈滴注（具體劑量不詳），癥狀略緩解；入院次日（2019年4月12日）腰椎穿刺腦脊液呈血性，顱內壓不詳，考慮蛛網膜下腔出血，以甘露醇靜脈滴注、尼莫地平口服（具體劑量不詳），但癥狀無明顯緩解并再次出現雷擊樣頭痛（2019年4月13日），發(fā)作時收縮壓>220 mm Hg，經尼莫地平20 mg/4 h口服后癥狀逐漸緩解、血壓恢復正常。于外院住院期間，頭部CTA檢查（2019年4月15日）顯示顱內多發(fā)血管狹窄（圖1）；MRI（2019年4月17日）可觀察到雙側枕葉出血，左側額頂顳枕部、右側顳頂枕部硬膜下出血，蛛網膜下腔出血（圖2a，2b）；MRV（2019年4月17日）提示上矢狀竇血流信號不均勻，下矢狀竇、直竇、右側橫竇、乙狀竇未顯示（圖2c），考慮顱內靜脈竇血栓形成（CVST）；CT檢查（2019年4月18日）顯示雙側枕葉出血、蛛網膜下腔出血（圖3）。經當地醫(yī)院治療（過程及方案不詳）頭痛及視物不清癥狀好轉，住院2周出院（2019年4月25日）。出院后偶有活動后枕部、前額部脹痛，臥床休息后可自行緩解，病程中始終伴視物不清。為求進一步診斷與治療，至我院就診，門診以“顱內靜脈竇血栓形成待查”收入院。自發(fā)病以來，精神一般，飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯減輕。有高血壓家族史，其父、弟均患有高血壓，個人史無特殊。

圖1 頭頸部側位三維重建CTA檢查（4月15日）顯示，顱內多發(fā)血管狹窄 圖2 頭部影像學檢查（4月17日）所見 2a 橫斷面T1WI可見雙側枕葉出血、雙側額顳頂葉硬膜下出血（箭頭所示） 2b 橫斷面FLAIR成像雙側腦溝呈高信號（箭頭所示），考慮蛛網膜下腔出血 2c 頭部MRV可見上矢狀竇血流信號不均勻，右側橫竇、乙狀竇未顯影 圖3 頭部橫斷面CT檢查（4月18日）雙側枕葉呈斑片狀高密度影（粗箭頭所示），小腦幕呈線樣高密度影（細箭頭所示）Figure 1 Head and cervical lateral 3D reconstruction CTA on April 15 revealed mutiple intracranial vessels stenosis. Figur e 2 Head imaging findings on April 17 Axial T1WI showed that parenchyma hemorraghe in bilateral occipital lobe and subdural hemorrhage in bilateral frontal?temporal lobe(arrows indicate,Panel 2a).Axial FLAIR revealed high singnal lesion in bilateral brain ditch(arrow indicates),suggesting subarachnoid hemorrhage(Panel 2b).Cranial MRV showed asymmetrical signal in superior sagittal sinus,no visualization of right transverse sinus and sigmoid sinus(Panel 2c). Figure 3 Cranial CT findings on April 18 Cranial axial CT showed patchy high?density lesion in the bilateral occipital lobe(thick arrow indicates)and linear high density shadow in the tentorium cerebelli(thin arrow indicates).

診斷與治療過程 體格檢查：體溫36.5℃，心率65次/min，呼吸l8次/min，血壓130/90 mm Hg。心、肺、腹部檢查無明顯異常。神經系統檢查：神志清楚，語言流暢，高級皮質功能正常；粗測視野正常；腦神經正常；四肢肌力、肌張力正常；腱反射對稱引出，病理征陰性，共濟運動穩(wěn)準，深淺感覺正常，腦膜刺激征陰性。實驗室檢查：腰椎穿刺腦脊液呈均勻血性，其余各項指標無明顯異常。影像學檢查：頭部增強MRI顯示（2019年5月8日），左側枕葉血腫、右側枕葉斑片狀出血（亞急性期），雙側顳頂枕葉及小腦幕左側薄層硬膜下出血（圖4），蛛網膜下腔出血。綜合臨床表現與影像學特點，考慮可逆性后部腦病綜合征（RPES）。治療原則以改善血液循環(huán)、抗炎為主，予尼莫地平20 mg/4 h長期口服，甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強龍，規(guī)格：500 mg）500 mg/d（×3 d）和甲潑尼龍琥珀酸鈉（米樂松，規(guī)格：40 mg）80 mg/d（×3 d）靜脈滴注，后序貫口服甲潑尼龍片（美卓樂，規(guī)格：4 mg）48 mg/d（×3 d）。入院第2天（2019年5月9日）頭頸部CTA檢查未發(fā)現顱內血管狹窄（圖5）；第6天（2019年5月14日）復查頭部MRI顯示雙側枕葉出血、硬膜下出血范圍縮小，未見蛛網膜下腔出血；頭頸部增強MRV顯示（2019年5月14日），右側橫竇發(fā)育不全，枕竇及右側邊緣竇開放，永存鐮狀竇、右頸內靜脈上中段局限性變窄，右側椎靜脈叢輕度曲張；頭頸部靜脈MRBTI顯示（2019年5月14日），左側枕葉出血，病灶同側引流橫竇、竇匯通暢（圖4）。治療4天后再次腰椎穿刺腦脊液清亮、透明。綜合患者臨床表現，以及顱內多發(fā)血管狹窄于12周內恢復正常，且對鈣阻斷劑和激素治療有效，確診為可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS），共住院8天。出院時頭痛和視物模糊癥狀消失，繼續(xù)口服甲潑尼龍片48 mg/d（×3 d），每3天減量8 mg至序貫減停。隨訪3個月未見復發(fā)。

圖4 甲潑尼龍治療前后患者頭頸部影像學檢查所見（5月8和14日） 4a 治療前橫斷面T1WI顯示，雙側枕葉出血處于亞急性期（粗箭頭所示），雙側顳枕葉表現為薄層硬膜下出血（細箭頭所示） 4b 治療后橫斷面T1WI顯示，左側枕葉出血體積縮小，右側枕葉出血信號不明顯，雙側顳葉硬膜下出血灶明顯縮小 4c 治療后頭頸部增強MRV顯示，右側橫竇發(fā)育不全（箭頭所示），右側邊緣竇開放 4d 治療后頭頸部MRBTI顯示，左側枕葉出血灶縮小（箭頭所示） 4e 治療后頭頸部MRBTI顯示，左側出血灶同側引流橫竇、竇匯通暢（箭頭所示） 圖5頭頸部CTA檢查（5月9日），入院時所見顱內血管狹窄消失Figure 4 Cranial axial T1WI findings before hormonotherapy on May 8 showed parenchyma hemorraghe in bilateral occipital lobe(subacute phase,thick arrow indicates),subdural hemorrhage in bilateral temporal and occipital lobe(thin arrows indicate,Panel 4a).Cranial MRI findings after hormonotherapy on May 14 Axial T1WI showed hemorrhage volume of left occipital lobe decreased,while hemorrhage signal of the right occipital lobe was not obvious,hemorrhage amount obviously reduced in subdural temporal lobe(Panel 4b).Head and cervical imaging findings on May 14 Contrast?enhanced MRV showed hypoplasia of right transverse sinus(arrow indicates),and the right marginal sinus was open(Panel 4c).MRBTI showed hemorrhage in left occipital lobe(arrow indicates,Panel 4d),but the transverse sinus and torcular herophili at the same side of focus were fluent(arrow indicates,Panel 4e). Figure 5 Head and cervical CTA(May 9)showed all intracranial vessels were normal.

討 論

1988年，Call等［1］首次報告可逆性腦血管收縮綜合征，是一組以驟然發(fā)生的劇烈頭痛，伴或不伴局灶性神經功能缺損和癲 發(fā)作、腦血管影像學檢查呈現可逆性腦血管收縮性臨床綜合征。該綜合征以女性居多，平均發(fā)病年齡42歲，尤以服用血管活性藥或產后婦女多見［2?4］。目前認為，該病的發(fā)病機制可能與腦血管張力調節(jié)異常有關，主要并發(fā)癥是皮質蛛網膜下腔出血、腦實質出血、腦梗死、可逆性腦病等［2，5］。腦血管影像學檢查顯示的典型特征性改變?yōu)轱B內大中型動脈呈“串珠樣”改變［3］。該病有一定的自限性，鈣阻斷劑是有效治療藥物，絕大多數預后良好。臨床診斷需符合以下標準：（1）伴或不伴病灶或癲 發(fā)作的急性和嚴重頭痛（常為雷擊樣）。（2）發(fā)病后1個月以上無新發(fā)癥狀的單向病程。（3）間接腦血管造影術（MRA/CTA）或直接腦血管造影術顯示腦動脈節(jié)段性血管收縮。（4）無動脈瘤性蛛網膜下腔出血證據。（5）腦脊液檢查各項指標正常或接近正常水平（蛋白定量<800 mg/L、細胞計數<10個白細胞）。（6）臨床發(fā)病12周內，間接或直接腦血管造影顯示動脈完全或實質性正常化［6］。

可逆性腦血管收縮綜合征以頭痛癥狀最為突出，伴或不伴局灶性神經功能缺損和癲 發(fā)作，需注意與下列疾病相鑒別：（1）腦靜脈系統血栓形成（CVT）。主要表現為頭痛、視物模糊、視乳頭水腫、偏癱、失語、偏盲、癲 發(fā)作，病變由相應引流靜脈回流受阻引起，MRBTI、增強MRV可見相應靜脈竇區(qū)有充盈缺損，本文病例MRBTI及增強MRV均未見靜脈系統充盈缺損，故可排除。（2）可逆性后部腦病綜合征。臨床表現類似可逆性腦血管收縮綜合征，如頭痛、局灶性神經功能缺損、癲發(fā)作、視覺異常、精神異常等，影像學表現為雙側大腦半球擴散性血管源性水腫，而本文患者以發(fā)作性雷擊樣頭痛癥狀發(fā)病，發(fā)病初期頭部MRI顯示雙側枕葉出血、蛛網膜下腔出血、硬膜下出血，無血管源性水腫表現，故不支持診斷。（3）顱內動脈瘤。可表現為突發(fā)性劇烈頭痛、惡心、嘔吐、神經癥狀、意識喪失等，CTA可見腦血管局限性突出，表現為囊狀、梭形、圓柱狀、圓周狀、蜿蜒狀等，本文患者頭部MRI顯示為蛛網膜下腔出血，腰椎穿刺腦脊液為均勻血性，疑似顱內動脈瘤，但入院后再次頭頸部CTA檢查仍未見腦血管局限性擴張形成，故排除顱內動脈瘤可能。

本文患者為中年男性，急性病程，主要表現為雷擊樣頭痛，視物模糊，體格檢查未發(fā)現明顯的陽性體征，發(fā)病第7天頭頸部CTA檢查顯示顱內多發(fā)性血管狹窄，第9天頭部MRI可見雙側枕葉出血、雙側額顳頂硬膜下出血、蛛網膜下腔出血，經鈣阻斷劑和糖皮質激素治療癥狀明顯緩解，再次頭頸部CTA檢查顱內血管多發(fā)狹窄性改變消失，頭部MRI可見枕葉出血及硬膜下出血明顯改善，且無蛛網膜下腔出血征象；最終經相關輔助檢查排除腦靜脈系統血栓形成、可逆性后部腦病綜合征、顱內動脈瘤、顱內動?靜脈畸形等疾病，臨床診斷高度符合可逆性腦血管收縮綜合征。Ducros等［7］經對67例可逆性腦血管收縮綜合征病例分析，認為雷擊樣頭痛、腦出血、蛛網膜下腔出血責任血管痙攣始于遠端小動脈，而腦梗死責任血管痙攣向大中型動脈發(fā)展，并且出血性病變早于缺血性改變。本文患者頭頸部CTA檢查可見顱內遠端小動脈多發(fā)性狹窄，但未見大動脈狹窄，支持診斷。根據以往文獻報道，該病可發(fā)生于服用血管活性藥、產后、可卡因依賴、應用選擇性5?羥色胺再攝取抑制劑、沐浴、性活動（通常在性高潮前或高潮時）、排便、緊張、壓力、體力消耗、咳嗽、打噴嚏、游泳或大笑后［2，8?9］；其早期并發(fā)癥包括皮質蛛網膜下腔出血（22%）、腦出血（6%）、癲發(fā)作（3%）和可逆性后部腦病綜合征（9%）等。本文患者因過度勞累而誘發(fā)雷擊樣頭痛，發(fā)病第3天出現蛛網膜下腔出血，第8天同時出現腦實質出血、硬膜下出血，與上述報道相一致。根據Topcuoglu和Singhal［10］報告，在其所診治的162例可逆性腦血管收縮綜合征患者有4例合并腦葉出血，且于出血灶相鄰區(qū)域發(fā)現硬膜下出血。本文患者枕葉出血面積較小（右側1 ml、左側3 ml），同時合并雙側顳頂枕葉、小腦幕左側硬膜下出血，國內尚無相關報道。目前對于可逆性腦血管收縮綜合征引起的硬膜下出血的病理生理學機制尚未闡明，推測病程中出現的硬膜下出血可能與三叉神經血管系統激活產生的血管活性物質有關［11］。研究顯示，支配硬膜和顱內血管的感覺神經纖維來自三叉神經，后者能直接調節(jié)血管反應性［12］，當三叉神經受到刺激時，可釋放血管活性神經肽如降鈣素基因相關肽（CGRP）、P物質（SP）和神經激肽A等，降鈣素基因相關肽具有血管舒張作用、P物質可使血管滲透性增加［13］，顱內多血管收縮時，則刺激三叉神經，并誘導釋放血管活性物質致血管損傷，繼而誘發(fā)硬膜下出血。本文患者經糖皮質激素治療后硬膜下血腫縮小，可能與抑制血管活性物質對血管的損傷有關。

鈣阻斷劑對可逆性腦血管收縮綜合征有治療作用［14?15］。一項對接受糖皮質激素治療的可逆性腦血管收縮綜合征患者的分析顯示，患者從發(fā)病到接受糖皮質激素治療的時間為1~29天，其中36.96%（17/46）病 情 持 續(xù) 惡 化、4.35%（2/46）臨 床 改 善、58.70%（27/46）臨床無變化；而在未接受糖皮質激素治療的患者中僅5.17%（6/116）病情惡化，其中接受糖皮質激素治療，尤其是于發(fā)病早期即開始激素治療的患者大多預后不良，提示糖皮質激素可能是該病預后不良的危險因素［16］。但亦有文獻報道短期應用大劑量糖皮質激素［醋酸潑尼松1 mg/（kg?d）］可通過逆轉血管收縮而改善患者病情［6，17］。本文患者經尼莫地平治療后仍存在輕微頭痛及視物模糊，于發(fā)病后30天開始接受糖皮質激素治療，約1周后癥狀完全緩解，頭部MRI顯示腦出血明顯吸收，預后良好，表明糖皮質激素治療對該病有效，但關于糖皮質激素的療效和應用時機仍有待大量臨床經驗和實驗數據加以驗證。

綜上所述，可逆性腦血管收縮綜合征患者影像學檢查不僅可見蛛網膜下腔出血、腦實質出血、腦梗死和可逆性腦病等征象，同時亦可見臨床較為少見的硬膜下出血影像，神經科醫(yī)師應了解該病復雜多樣的影像學特點，以盡早明確診斷。目前認為，鈣阻斷劑對該病有效，但應用時機、適宜劑量和持續(xù)時間仍需進一步探討［2］。

利益沖突 無