梁冰教授運用清熱利濕涼血祛瘀法治療陣發性睡眠性血紅蛋白尿經驗

侯開放，麥錦玲，吳建偉

(1.江門市五邑中醫院血液科，廣東 江門 529000；2.中山市中醫院，廣東 中山 528400)

梁冰主任醫師、教授、博士生導師，全國中醫血液專病醫療中心主任，全國老中醫藥學術經驗繼承工作指導老師。梁冰教授從事血液病的臨床與研究五十余年，醫技精湛，經驗豐富，在治療白血病、骨髓增殖性疾病、溶血性血液病等方面有個人的獨到經驗。陣發性睡眠性血紅蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH)是溶血性貧血的一種類型，西醫治療主要是激素治療，治療時間長，副作用較多，且難以根治。梁冰教授在長期的診治實踐中認為，該病病位在血脈、骨髓，與心(脾)、腎(肝)相關，為正虛邪實、虛實夾雜之病癥，治療宜以健脾益腎、利濕退黃、活血祛瘀為法。根據患者的癥狀、舌脈象，結合古代醫家的經驗，梁冰教授形成了自己的診療思路，在該病急性期應以清熱利濕退黃，佐以疏肝活血為法，方劑首選茵陳五苓散或梔子柏皮湯加減；在緩解期則以健脾益氣養血，佐以益腎活血祛濕為法，方劑以歸脾湯或參芪仙補湯加減；對于病程較久的患者，或兼用蟲類活血化瘀藥，臨床效果佳。在臨床實踐中，梁老喜歡使用2組藥對(木香和益母草、丹參和赤芍)、1組角藥(大黃、茵陳、車前子)。茲分享于下。

1 中醫學對PNH的認識

2 中醫辨證與治法治則

《金匱要略》謂：“黃家所得，從濕得之。”黃疸用茵陳蒿湯、茵陳五苓散，谷疸用茵陳蒿湯，酒疸用梔子大黃湯，女勞疸、黑疸用硝石礬石散。張仲景創立的治療法則及經驗方成為后世用藥的基本準則。

梁老認為：該病主要歸類于中醫學“黃疸”“虛勞”范疇，病位在血脈、骨髓，與心(脾)、腎(肝)相關，為正虛邪實、虛實夾雜之病癥。正虛表現為脾虛、腎虛、脾腎兩虛，邪實包括瘀血、肝郁、濕毒。治療總則為扶正驅邪，扶正可分為健脾益氣、補腎填精、補脾益腎、益氣養血等，驅邪側重于健脾利濕、利濕退黃、活血祛瘀、清熱涼血等。初期：即急性期，病機主要表現為濕熱內蘊，郁而發黃；患者主要表現為身目黃染，顏色鮮亮，尿色相對明亮；該期的治療側重于驅邪，應注重清熱利濕退黃，佐以疏肝活血，主要使用的方劑包括茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、梔子大黃湯等。后期：即慢性期，亦夾雜有慢性期急性加重；病機主要為氣血虧虛、脾腎虛寒、濕瘀痹阻；患者往往表現為疲倦乏力，面色萎黃，尿色晦暗，腹痛，皮下瘀青等，體格檢查可發現患者肝脾輕度腫大；該期的治療側重于扶正，應注重健脾益氣養血，佐以益腎活血祛濕并配合活血消癥散結。梁老特別強調，由于嶺南地處東南沿海，常年氣候濕熱，人體容易感受濕熱毒邪，內入五臟六腑，羈留難去，故嶺南溶血性貧血患者治療當以健脾利濕退黃為主、益腎溫陽為輔。

3 名家經驗

梁老在治療溶血性貧血的急性期時以清熱利濕退黃，佐以疏肝活血為法，方劑首選茵陳五苓散或梔子柏皮湯加減。《金匱要略·黃疸病脈癥并治第十五》言：“黃疸病，茵陳五苓散主之。”為目前所見到的茵陳五苓散最早的出處。《傷寒論·辨陽明病脈證并治》第261條記載：“傷寒身黃發熱，梔子柏皮湯主之。”緩解期則以健脾益氣養血，佐以益腎活血祛濕為法，方劑以歸脾湯/參芪仙補湯加減。歸脾湯最早見于宋代嚴用和《濟生方》，原書謂該方治思慮過度，勞傷心脾，健忘怔忡；至明代薛己補充當歸、遠志后才成為目前的經方，療效也得到提升。參芪仙補湯為后人所創制，藥物包括人參、黃芪、仙鶴草、枸杞子、補骨脂、墨旱蓮、女貞子、生牡蠣、生地黃、麥冬、知母、黃柏、生龍骨、阿膠、黃精、三七粉等。在《參芪仙補湯對成人急性髓系白血病化療后骨髓抑制的改善作用》[1]一文中，觀察組即參芪仙補湯組的血紅蛋白水平較對照組明顯提高。該病后期可出現肝脾腫大，梁老[2]喜歡用蟲類藥物。他認為，蟲類藥為血肉有情之品，專入血分，功專力宏，藥少力猛，善行走竄，攻逐疏利，攻堅破結。他善用的蟲類藥有水蛭、地龍、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、僵蠶等，這些藥物取自《外科正宗》“六軍丸”，該方為治療癭瘤的常用方。

在中藥的具體使用過程中應辨證論治、據證選藥，不可濫用。適當配伍，協同增效，制偏救弊；中病即止，勿使過劑。在用藥方面，梁老有自己的獨有經驗，喜用大黃、茵陳、車前子、益母草、木香、丹參、赤芍等，根據這些藥物的藥性，可推知其為疾病初期常用的藥物。

4 經驗角藥、藥對分析

①大黃、茵陳、車前子。《神農本草經》云：“大黃，味苦，寒。主下瘀血，血閉。寒熱，破癥瘕，積聚，留飲、宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷道，調中化食，安和五藏。茵陳蒿，味苦，平。主治風濕寒熱邪氣，熱結黃疸。久服輕身，益氣耐勞。車前子，味甘，寒。主治氣癃，止痛，利水道小便，除濕痹。久服輕身，耐老。”茵陳為祛濕退黃要藥，大黃、車前子合用使濕邪從二便分利，三者共奏清熱祛濕退黃之效。②益母草、木香。益母草即《本經》茺蔚子，味辛，微溫；主明目，益精，除水氣，久服輕身；其莖，主治癮疹癢，可用其做浴湯。木香味辛，溫，主治邪氣，辟毒疫溫鬼，強志，治淋露；久服不夢寤魘寐。益母草、木香活血行氣，合用有控制溶血之功。③丹參、赤芍。丹參味苦，微寒，治心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱，破積聚，除癓瘕，止煩滿，益氣。芍藥味苦，平，主治邪氣腹痛，除血痹，破堅積、寒熱、疝瘕，止痛，利小便，益氣。丹參、赤芍涼血活血利膽，合用有防治膽結石之功。

5 病案舉例

患者，男，43歲，2009年6月5日初診。主訴：診斷為PNH 5年。現癥見：面色萎黃，疲倦乏力，腰酸不適，頭暈，活動后為甚，無發熱、出血、骨痛，胃納一般，睡眠尚可，大便硬，小便晨起醬油樣色、偶偏黃，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。患者在外院明確診斷為PNH 5年，經中西醫治療多年后未見好轉，且病情反復發作，為求進一步治療來診。查體：鞏膜輕度黃染，余血液專科查體陰性。白細胞(WBC)4.78×109/L，血紅蛋白(HGB)65 g/L，血小板(PLT)168×109/L。西醫診斷：陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥。中醫診斷：虛勞，證屬脾腎虧虛，濕瘀內蘊。治宜利濕退黃，活血祛瘀，健脾益腎。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪30 g，黨參30 g，當歸10 g，川芎10 g，益母草20 g，木香15 g，茵陳10 g，大黃10 g，車前子20 g，杜仲20 g，巴戟天20 g，黃精20 g，枸杞子20 g，白術10 g，川續斷20 g，甘草片10 g。14劑，水煎，1 d 1劑，分早晚2次口服。配合小劑量激素、鐵劑等治療。2009年6月19日，二診。上述癥狀明顯緩解，WBC 6.66 × 109/L，HGB 104 g/L，PLT 187 × 109/L。患者訴飲酒后仍有少許不適，舌脈基本同前。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪30 g，太子參30 g，當歸10 g，川芎10 g，益母草20 g，木香10 g，茵陳10 g，大黃5 g，車前子(包煎)20 g，白術10 g，薏苡仁30 g，黃芩10 g，牡丹皮10 g，玄參30 g，澤蘭10 g，甘草片15 g。7劑，服法同前。配合激素(減量)、鐵劑等對癥治療。后期隨訪知患者未訴不適，病情痊愈。

按 該患者面色萎黃，疲倦乏力，頭暈為脾氣不足，氣血虧虛濕阻致頭面氣血不榮；腎陰虧虛則腰酸不適，脈象沉細；綜合相關脈癥，患者出現小便醬油色為濕熱阻滯下焦，久而損傷脈絡致血溢脈外。中醫辨證考慮脾腎虧虛，濕瘀內蘊，予十全大補湯合茵陳蒿湯加減。十全大補湯源自宋代《太平惠民和劑局方》卷五，該方“主治男子、婦人諸虛不足，五勞七傷……面色萎黃，腳膝無力……益氣育神，醒脾止渴，順正辟邪，溫暖脾腎，其效不可具述”。茵陳蒿湯治療瘀熱發黃，《傷寒論·辨陽明病脈證并治》記載：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。”方中黃芪、黨參、當歸、川芎、白術、黃精健脾益氣養血；木香理氣醒脾消食，增進食欲；杜仲、巴戟天、枸杞子、續斷平補腎陰腎陽，不使藥性偏頗；大黃、益母草、續斷、車前子利濕活血祛瘀；大黃、車前子合用可分利二便，引濕邪從二便而出；木香、益母草合用可行氣活血，控制溶血；甘草調和諸藥寒熱之性。二診時，諸癥明顯好轉，予停補腎祛瘀藥物，加入太子參、薏苡仁、黃芩、牡丹皮、玄參、澤蘭等以加強利濕清熱效果，后期維持治療。

6 小 結

陣發性睡眠性血紅蛋白尿為紅細胞膜結構改變導致的溶血性貧血，多種因素參與該病的發生。根據PNH的病例分布，可發現該病有明顯的地域特點，即在寒冷地帶相對集中，我國北方居多，故該病在治療時需首先重視先天因素即腎陽的溫化。《黃帝內經·陰陽應象大論篇》言：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓。”故補腎可益精養血，充養先天之本。脾胃為后天氣血生化之源，《靈樞·營衛生會》謂：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。人受氣于谷……其清者為營；中焦亦并胃中，出上焦之后……乃化而為血，以奉生身……命曰營氣。”《黃帝內經·陰陽應象大論篇》謂：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾……濕傷肉。”濕邪能損傷脾氣的運化功能，故濕邪浸淫身體會影響脾胃的運化功能，進而影響氣血的生成，導致貧血。

糖皮質激素[3]為治療PNH最經濟、有效的藥物，但該藥僅有60%的有效率。田鳳瑛[4]使用rhTPO聯合大劑量激素治療PNH，結果患者直接抗球蛋白試驗陰性，肝脾明顯回縮，病情明顯好轉。付蓉[5]采用減低劑量的DAG方案(柔紅霉素加阿糖胞苷合G-CSF)治療經典型PNH患者，治療后患者粒系CD59+由化療前的82.77%降至44.36%，隨訪3年無復發。黃文添等[6]使用小劑量HA方案治療PNH，有效率為83.33%；在治療過程中未出現嚴重出血現象，僅有皮膚感染、消化道不適，且癥狀相對較輕。劉鋒等[7]在小劑量HA方案基礎上，加入環孢素A，4個療程治療后有效率達到93.33%，優于HA方案；但均有復發情況，僅6例觀察1年以上無復發，復發的原因考慮為異常的PNH克隆重新具有造血優勢。吳德沛團隊[8]、張銀銀等[9]予單倍體造血干細胞移植治療PNH，移植后獲得較好療效。包世杰等[10]曾予骨髓間充質干細胞治療再生障礙性貧血-陣發性睡眠性血紅蛋白尿綜合征1例，2個療程治療后HGB維持在96～100 g/L，粒細胞CD55、CD59分別為91.04%、90.79%，經隨訪未出現不良反應及復發征象。劉希民等[11]采用造血干細胞移植治療PNH，治療后多次復查示紅細胞和粒細胞CD55及CD59表達均正常，移植后患者造血功能恢復且疾病無復發。Kamranzadch等[12]、Lee等[13]、陳峰[14]、薛慧等[15]采用異基因造血干細胞移植治療PNH，均獲得滿意療效。美國研制出一種新型治療性融合蛋白TT30[16-17]，該藥可以阻斷膜攻擊復合物的形成，從而起到抑制PNH患者血管內和血管外溶血的作用。劉寶文[18]認為，“虛”“濕”“瘀”是PNH的三大病理因素，其病機為先天稟賦不足，脾腎虛衰，復感濕熱邪毒而致病，病久不愈，入絡生瘀。他認為，濕邪留戀不去是該疾病反復發作、纏綿難愈的主要原因，故在治療過程中常用茵陳、大黃、車前子等利濕退黃，通利小便之藥。若患者久病難愈則佐入益母草、蒲黃等活血化瘀藥物。孫姝陽[19]在治療PNH時予淫羊藿、仙茅等平補腎陽，金錢草、茵陳、豬苓清熱利濕，并配合丹參、雞血藤等活血祛瘀。他認為“治黃宜治血，血行黃亦退”，經調理1個月余，諸癥改善，HGB 75～85 g/L。莊杰盾等[20]在治療PNH過程中將證型大致分為濕熱內蘊、脾腎陽虛、肝腎陰虛等，結合西醫治療，有效率達75%。在濕熱內蘊證型中，茵陳、大黃為常規用藥；在脾腎陽虛證型中，茵陳為常規用藥；若兼氣滯血瘀者，佐入桃仁四物湯或活血丸(木香、益母草等)。應惠蓓[21]將PNH分為急性期和緩解期。急性期以清熱利濕、祛瘀通痹為法，予威靈仙、桂枝等通痹，茵陳、生大黃清熱利濕退黃、祛瘀生新；緩解期以益氣養血、補脾益腎為法，予紅參、炙黃芪、當歸、丹參等益氣養血。PNH因濕性黏滯，病程纏綿難愈，故茵陳、澤瀉等清熱祛濕藥需貫穿治療始終，方可切中病機，療效明顯。

綜上所述，梁老在總結西醫最新研究進展及諸家經驗基礎上，在臨床治療PNH過程中分期予大黃、茵陳、車前子、木香、益母草、丹參、赤芍等藥，以期達到濕去、熱除、氣順、瘀化的目的。因疾病后期瘀血明顯且后遺癥較多，故應以祛瘀為重心，常用土鱉蟲等蟲類峻猛藥物。梁老指出：在使用中醫中藥治療PNH過程中，應秉承中醫學“整體觀”“三因制宜”與“辨病辨證”相結合的原則，在該原則基礎上可使用上述角藥和藥對加減，切不可刻木求舟、固執己見。