加速康復外科診療模式實踐的效果及影響因素

文政偉 張冠榮 吳粵 袁向東

廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）（廣州510080）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種新的外科診療理念，旨在基于循證醫學證據和多學科協作模式，對圍術期處理的臨床路徑進行優化，最大程度地減少手術患者的生理及心理應激反應，促進患者盡早康復。該理念于1997年由丹麥外科醫生KEHLET提出，經過20多年的臨床實踐，ERAS 已在歐美等發達國家得到廣泛應用和推廣［1-2］。大量研究［3-5］結果表明，與傳統手術方式相比，ERAS 在提升醫療服務質量、醫療資源利用等方面表現出明顯優勢。在我國，黎介壽［6］于2007年正式將ERAS 引入國內，并結合我國醫療背景開始了ERAS的本土化研究。隨著我國醫療改革的深入推進，建立優質高效的醫療衛生服務體系成為新時代醫療衛生事業發展的重要目標，采用新理念、新技術提升醫院醫療服務能力和管理水平是實現這一目標的必要措施。其中，ERAS 因具有良好的臨床應用價值，受到了衛生管理部門和醫院的廣泛關注。自2016年，在國家衛生計生委的推動下，ERAS 理念在多省市醫療機構中開始實踐推廣［7］；2019年11月，國家衛生健康委發布《加速康復外科試點工作方案》，進一步推進ERAS 在全國的推廣和標準化工作［8］。然而，ERAS顛覆了傳統外科的常規理念，且涉及多學科、多部門協作，缺乏成熟的實施體系和標準化操作流程，因而當前仍面臨難以推廣應用的困境。

本研究通過總結廣東省某三級醫院推廣ERAS 的實踐經驗，對比ERAS 實施前后12 個典型病種術式治療結局指標的變化情況，并分析影響ERAS 開展的因素，以期為該理念在醫療機構的推廣應用提供實證依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源廣東省某三甲醫院2019年開始在全院手術科室推行ERAS 診療模式，要求所有手術科室上報擬開展ERAS 的病種手術，共有18 個手術科室報告了197 個開展的ERAS 術種。本研究基于廣東省醫療機構病案統計管理系統，根據18 個專科報告的ERAS 術種清單，參照國際疾病分類手術與操作編碼（ICD-9-CM-3），查詢各類手術在ERAS 實施前后（2018-2019年）與治療結局相關的統計學指標。另外，選擇直腸切除術等12 個具有明確共識和ERAS 操作指南的術種作為代表性術式［9-11］，采集2018-2019年各術種出院患者的住院時間、費用等數據。為深入分析ERAS 的實施效果，在排除有嚴重合并癥和既往外科手術史的患者后，依據患者的醫囑信息，將2019年具有ERAS醫囑且依從性良好的患者作為ERAS 組，同期其他患者作為非ERAS 組。

1.2 評價指標參考《加速康復外科試點工作方案》［8］和《國家三級公立醫院績效考核操作手冊》［12］，選擇平均住院日、次均住院費用、費用構成和手術并發癥發生率為結局評價指標。其中，手術并發癥是指并發于手術或手術后的疾病或情況，以國家衛生健康委公布的手術并發癥目錄為依據，統計病案首頁中出院診斷符合“手術并發癥診斷相關名稱”且該診斷入院病情為“無”的病例，與同期手術人次數相比，計算手術并發癥發生率。

1.3 研究方法采用描述性分析法，描述在全院推廣實施ERAS 診療模式的實踐經驗；采用比較分析法，以選取的12 個代表性術種為例，將2019年ERAS 組患者的結局評價指標分別與2018、2019年未實施ERAS 者進行縱向和橫向比較，以探討ERAS 的實施效果。

1.3.1 問題梳理該院是廣東省內的大型三甲綜合性醫院，整體運行一直保持較高的效率，住院周轉速度在廣東省內名列前茅，近年來醫院平均住院日逐年下降，住院及手術量逐年遞增。但該院因床位一直以來并無實質性增長，醫院的業務量發展漸遇天花板。2017年該院的醫務管理部門深度接觸ERAS 后，考慮該院短時間內無大規模增加實體床位可能，但目前候床患者較多，具備開展ERAS 的現實需求，而醫院圍術期各臨床專科相對齊全，大多數專科既往亦有開展多學科協作診療（MDT）的經驗，具備開展ERAS 的基礎條件，遂決定嘗試在全院推行，以期在現有的規模條件下，讓醫院服務體量有再進一步的上升空間。

2018年該院醫務部門在推行ERAS 時以鼓勵為主，但僅有少數專科響應，且開展ERAS 的手術病種較少。經過對各手術專科醫護人員的深入調研，并召集相關臨床科室負責人進行頭腦風暴訪談后，發現前期ERAS 推行效果不理想的原因包括：（1）各臨床手術專科對ERAS 缺乏認識，不了解開展ERAS 的收益；（2）國內開展醫院較少，可借鑒榜樣不多，專科自行了解具體流程細節難度大；（3）麻醉前、中、后流程改變，需要麻醉科配合制定飲食及鎮痛等專科個性化ERAS 方案；（4）圍術期的飲食、康復宣教增加了護理工作量，部分護士不理解認為是負擔；（5）醫院層面無相關統一推進活動，臨床科室無導向性；（6）該項目未與醫院績效掛鉤，科室開展積極性不高。

1.3.2 強制性推廣策略針對以上問題，為更好地推動ERAS 項目在該院內的廣泛開展，醫務部門制定了強制性各科開展的計劃和措施。

1.3.2.1 召開部分科室研討會2018年底醫務部門組織召開了ERAS 示范科室交流會，邀請了護理部、麻醉科、普通外科、神經外科、骨科、婦科、胸外科、肺科、泌尿外科、康復科、臨床藥學科、營養科等目前該專業在國內ERAS 領域開展相對成熟的臨床專科參會，各科室和部門就ERAS 安全性、制度與流程完善性、多部門協作與配合性、醫療質量管控及效益評估等問題展開了討論，醫務部門認真聽取了各相關專科意見和建議。

1.3.2.2 舉行醫院層面啟動會進一步加快院內

ERAS 推進速度，提高患者術后康復質量，讓更多患者都能享受到ERAS 理念所帶來的諸多收益，該院決定將從醫院層面規范全院加速康復外科的診療工作，于2018年底在全院范圍內召開了醫院ERAS 啟動會上，并邀請了國內在ERAS 應用領域開展較早的兄弟醫院分別做了相關經驗分享，同時醫務部門還通報了當時即將建立的ERAS 的管理目標和質量評價體系。

1.3.2.3 向兄弟醫院借他山石醫務部門通過“走出去、請進來”等多種途徑和方式對ERAS 相關術種的資料進行搜集，尤其是向國內ERAS 項目開展較好的醫院參觀學習，了解其具體實施的術種，并將部分應用已成熟的ERAS 專科手術病種及其流程帶回該院分發給相應專科進行學習及模仿。

1.3.2.4 結合科主任目標考核除了在舉辦醫院ERAS 啟動會，為發揮臨床專科負責人的主觀能動性，將開展ERAS 項目納入科主任年度目標考核中，通過與科室行政主任簽訂責任狀的形式，明確每個術科科室均須開展一項以上的ERAS 術種，并將開展的成效與科主任績效掛鉤。

該院通過項目摸底、根因分析、啟動全員培訓、分科重點宣講、多學科聯合、績效捆綁等多種手段和舉措，經過一年的努力實現全部手術科室均啟動ERAS 工作，并逐漸嘗試擴充開展的ERAS病種。其中該院普外的胃腸專業組ERAS 已非常成熟，經常被國內專科同行邀請授課分享經驗，并發表了相應的著作，該院院胸外科亦舉辦多期食管癌微創和快速康復手術學習班，培訓班吸引了省內近十家醫院胸科醫生參會。

1.4 統計學方法住院時間、費用采用均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；手術并發癥以頻數和率（%）描述，采用Fisher 確切概率法進行組間比較。應用Excel 對數據進行整理、匯總和計算，SPSS 24.0 統計軟件進行統計推斷，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ERAS 實施前后指標根據18 個手術科室填報的ERAS 術種清單（共197 個），統計2018、2019年接受各類手術治療的患者人數分別為15 239 和14 958 例。與2018年（ERAS 推廣前）相比，2019年清單內所有手術患者總體的平均住院時間縮短0.7 d［（10.1±5.5）dvs.（10.8±7.8）d，t=-9.026，P＜0.001］；平均住院費用減少630.8 元［（50 509.6 ±23 715.3）vs.（51 140.4 ± 27 416.7）元，t=-2.139，P= 0.032］，同比下降1.2%；手術并發癥發生率從0.41%下降為0.24%（χ2=6.893，P=0.009），同比下降41.5%。

2.2 ERAS患者與非ERAS患者結局指標差異以直腸切除術等12 個術種為代表性術式，比較2019年ERAS 患者與2018-2019年非ERAS 患者相關結局指標的差異。表1結果顯示：在納入分析的12個代表術式中，ERAS 組患者的平均住院時間均低于2018 和2019年非ERAS 患者，且除胰十二指腸切除術、終末期瓣膜病瓣膜置換術外，其他術種住院時間的組間差異均有統計學意義（P＜0.05）；其中，肺癌根治術ERAS 患者的平均住院時間下降最明顯，較2018、2019年的非ERAS 患者分別減少2.9、9.3 d。在住院費用方面，各代表術式ERAS 組患者的次均住院費用低于非ERAS患者（P＜0.05），其中以胰十二指腸切除術ERAS 患者的住院費用負擔下降最明顯，與2018、2019年非ERAS 患者相比分別減少17 897.3、36 434.4 元，同比降低12.3%、22.2%。此外，在所有12 個代表術式的ERAS 組患者中均未觀察到手術并發癥，而在2018、2019年的非ERAS 患者中分別有5、6 種術式存在手術并發癥。

表1 2018-2019年ERAS 實施前后12 個病種手術的治療結局比較Tab.1 Comparison of treatment outcomes before and after the implementation of ERAS for 12 diseases in 2018-2019±s

表1 2018-2019年ERAS 實施前后12 個病種手術的治療結局比較Tab.1 Comparison of treatment outcomes before and after the implementation of ERAS for 12 diseases in 2018-2019±s

注：a 與2018年比較，P ＜0.05；b 與2019年非ERAS 比較，P ＜0.05

病種手術直腸切除術胃切除術胰十二指腸切除術腹腔鏡膽囊切除術髖關節置換術膝關節置換術鼓室成形術肺癌根治術終末期瓣膜病瓣膜置換術房間隔缺損修補術全子宮切除術剖宮產2018年例數278 169 49 344 164 275 410 403 350 602 562 810平均住院時間15.7±5.6 20.1±10.8 35.7±15.0 8.6±4.2 11.0±4.7 11.8±5.3 5.5±1.8 14.0±5.6 23.5±11.7 11.8±5.9 9.6±4.7 6.1±2.3次均住院費（千元）74.8±22.3 98.4±30.2 145.7±47.6 27.2±9.7 86.7±22.7 90.0±41.0 17.0±7.6 78.2±17.5 147.1±30.0 51.4±24.0 32.3±10.4 11.5±5.2并發癥（%）0（0）0（0）1（2.04）0（0）0（0）0（0）0（0）1（0.25）2（0.57）0（0）1（0.18）2（0.25）2019年非ERAS例數87 98 42 80 40 33 82 32 327 408 176 133平均住院時間16.8±7.6 19.8±7.5 38.1±16.3 9.2±3.5 15.2±9.0 13.0±6.7 4.7±1.6 20.4±7.5 22.7±11.3 12.7±6.8 10.4±5.1 7.7±3.2次均住院費（千元）82.4±48.3 100.2±32.2 164.3±66.0 31.1±10.1 109.1±70.0 85.9±30.8 19.4±5.1 98.7±15.3 169.4±40.5 63.1±27.6 39.2±11.9 17.4±6.2并發癥（%）1（1.15）0（0）1（2.38）0（0）0（0）0（0）0（0）0（0）3（0.92）1（0.25）1（0.57）2（1.5）2019年ERAS例數180 63 31 204 126 274 392 474 61 158 460 620平均住院時間14.6±5.5a，b 17.4±7.4a，b 34.2±12.4 7.9±2.8a，b 10.0±3.6a，b 10.2±3.3a，b 4.3±1.4a，b 11.1±5.0a，b 22.5±9.4 10.6±4.6a，b 8.6±3.6a，b 5.8±2.2a，b次均住院費（千元）70.5±22.2a，b 90.4±25.8a，b 127.8±31.3a，b 24.5±7.8a，b 81.6±20.1a，b 79.2±32.2a 15.2±3.2a，b 75.9±15.6a，b 138.7±30.2a，b 52.8±11.7b 30.9±9.4a，b 10.9±3.7a，b并發癥（%）0（0）0（0）0（0）0（0）0（0）0（0）0（0）0（0）0（0）0（0）0（0）0（0）b

2.3 耗材指標評價進一步分析ERAS 與非ERAS患者的次均藥品、耗材費用及其比例，顯示在所有12 個術式中，ERAS 患者的次均藥品、耗材費用都明顯低于2018年及同期非ERAS 患者（P＜0.05），見表2。此外，在藥品費比例方面，除剖宮產外，其他術式ERAS 患者的藥占比均低于非ERAS 者；在耗占比方面，所有12 個術式ERAS 患者的耗材占比均低于2018年非ERAS 患者，但只有胃切除術、胰十二指腸切除術、鼓室成形術和全子宮切除術等4 個術式的耗材占比低于2019年同期非ERAS者。

表2 2018-2019年ERAS 實施前后12 個病種手術的藥品與耗材Tab.2 Drugs and consumables before and after the implementation of ERAS for 12 diseases in 2018-2019±s

表2 2018-2019年ERAS 實施前后12 個病種手術的藥品與耗材Tab.2 Drugs and consumables before and after the implementation of ERAS for 12 diseases in 2018-2019±s

注：a 與2018年比較，P ＜0.05；b 與2019年非ERAS 比較，P ＜0.05

2018年2019年非ERAS2019年ERAS術次均藥費藥占比次均耗材費耗材比次均藥費藥占比次均耗材費耗材比次均藥費藥占比次均耗材費耗材比（千元）（%）（千元）（%）（千元）（%）（千元）（%）（千元）（%）（千元）（%）除術10.4±6.413.921.0±6.728.112.0±7.514.621.5±9.226.19.3±5.1a，b13.219.3±6.2a，b 27.4術19.3±13.719.630.1±11.530.620.5±12.720.533.7±9.933.613.6±9.9a，b15.026.0±9.2a，b28.8手病種直腸切胃切除胰十二指腸切除術腹腔鏡膽囊切除術髖關節置換術膝關節置換術鼓室成形術肺癌根治術終末期瓣膜病瓣膜置換術房間隔缺損修補術全子宮切除術剖宮產43.3±11.6 6.1±3.5 5.9±3.5 6.8±2.2 3.2±2.2 10.8±4.3 28.2±14.3 4.1±2.5 4.6±2.8 1.7±0.7 29.7 22.4 6.8 7.6 18.8 13.8 19.2 8.0 14.2 14.8 30.0±7.6 6.4±2.4 62.9±31.2 62.4±34.8 2.1±1.3 32.9±9.2 54.2±13.1 15.3±7.2 4.8±2.0 0.9±0.5 20.6 23.5 72.6 69.3 12.4 42.1 36.9 29.8 14.9 7.8 51.4±15.9 6.0±3.1 11.3±9.8 7.4±2.9 2.4±1.1 18.6±5.5 31.8±17.7 4.8±2.5 5.5±2.1 2.6±1.0 31.3 19.3 10.4 8.6 12.4 18.8 18.8 7.6 14.0 14.9 44.1±10.8 6.4±2.1 64.2±26.9 53.0±26.5 2.9±1.3 29.5±6.9 54.4±12.4 15.5±8.3 5.5±2.4 0.7±0.4 26.8 20.6 58.9 61.7 15.0 29.9 32.1 24.6 14.0 4.0 34.5±7.1a，b 4.4±2.1a，b 5.1±2.6a，b 5.1±1.9a，b 2.0±0.7a，b 8.2±4.2a，b 23.8±10.7a，b 3.3±1.8a，b 4.1±1.8a，b 1.6±0.6a，b 27.0 18.0 6.3 6.4 13.2 10.8 17.2 6.3 13.3 14.7 24.3±7.3a，b 5.2±2.5a，b 55.0±17.0a，b 52.9±26.8a 1.1±0.6a，b 28.0±7.8a，44.8±11.6a，b 13.4±3.8a，b 4.0±1.4a，b 0.7±0.4a 19.0 21.2 67.4 66.8 7.2 36.9 32.3 25.4 12.9 6.4

3 討論

雖然ERAS 在醫院落地的推進過程中會遇到許多的問題和困難，但是ERAS 給患者或者是醫院帶來的收益卻已經由上述數據完全呈現出來了，真正使醫院順應國家醫療改革的方向，讓醫療服務走向“多、快、好、省“，從而實現醫院、患者、醫務人員的多方共贏。

3.1 患者的利益得到重視

3.1.1 患者治療相關獲益顯著增加在“生物-心理-社會”現代醫學新模式下，圍繞“以患者為中心”的理念，醫療機構的一切醫療活動更是應該以患者的利益為主導［13］。ERAS 在醫院的廣泛開展將會讓患者獲益良多，生理上譬如腸道手術時，傳統術前要進行禁食、灌腸、口服瀉藥等一系列的腸道準備，讓本來就已經因為手術導致心理惶恐不安的患者還有接受生理上的痛苦，嚴重影響患者個人的就醫體驗。而ERAS 相關指南認為手術前的空腹腸道準備會對患者造成術前應激性的刺激，導致患者脫水、電解質紊亂及內環境失衡可能［14］。尤其是年老患者，因為合并癥隨著年紀增多，生理性身體儲備逐漸減少，按傳統術前進行腸道準備可謂是極其苦不堪言。心理上，ERAS 路徑中還強調手術前的宣教，一方面促進了醫患間的交流，使患者對疾病的發展、治療以及圍術期的注意事項有所了解；另一方面通過了解手術安排、配合準備及預后轉歸極大程度緩急了患者術前的緊張情緒，醫從性亦會顯著提高，醫患關系更加和諧。

因此ERAS 的臨床應用對患者圍術期生活質量的提高、手術預后改善及康復轉歸加快等都具有重大意義，切實使患者的身理和心理需求都能得到了充分的尊重，讓臨床醫療變得更有溫度，患者滿意度自然也將會大大提升。

3.1.2 患者經濟支出負擔不增反減正如上述某院開展ERAS 后相關術種次均費用下降的數據那樣，首先ERAS 創新、科學的圍術期流程，本質上就是一種優化的臨床路徑，譬如取消常規腸道準備、不常規防止鼻胃腸減壓管、術前6 h 可進食、術前2 ～4 h 可飲水、術后盡快恢復進食、鼓勵早期下床活動等等都是將外科學、麻醉學和護理學最新的循證醫學證據整合在一起后，制定出最先進、優化、合理的流程和路徑，臨床醫生嚴格按照醫院制定的ERAS 圍術期流程為患者提供醫療服務，一方面規范了醫生的臨床行為，避免了患者因個別醫生刻意牟利行為或隨意不規范診療導致圍術期額外的費用支出；另一方面科學的ERAS 流程也減少了患者術后副反應和并發癥的發生，有利于醫療服務的質量提高，并相應減少了患者在治療并發癥方面的費用支出。再者，ERAS 通過發揮外科學、麻醉學、臨床藥學、護理學、營養學、康復學等等各學科優勢，體現了ERAS 是集多學科協作診療（MDT）所長的成果，使患者得到更舒適，特別是性價比更高的圍術期就醫體驗，讓老百姓享受價值醫療，真正告別過往的“看病貴”問題。

3.2 醫院的瓶頸得到解決

3.2.1 “解綁”醫院硬件限制ERAS 對于患者而言，能讓其快速康復并盡快回到接近患病手術前的正常功能及生活狀態，而對于醫院來說，ERAS則能減少單個患者的占床時間，提高醫院床位周轉率、加快醫院的運行效率［15］。因此，ERAS 除了是一種臨床路徑，也是一種MDT 的合作診療模式，更是一種能消除手術患者出院阻礙因素的重要工具［16］。綜上所述，雖然從單個患者的醫療費用支出看，對醫院或許是收入降低了，但綜合來看，ERAS 的應用加快了醫院的床位周轉率、提升了運行效率，使醫院在有限的床位數內可以服務更多的患者，有效地緩解了醫院因擴增床位受限而遇到的瓶頸，為被國家政策限制盲目擴張的大型醫院換來了寶貴的業務增長空間，也切實解決人民群眾“看病難”的問題。

3.2.2 提升醫院核心軟實力自我國2016年9月25日頒布《醫療質量管理辦法》以來，各級衛生行政管理部門都高度重視醫療質量和醫療技術的管理，2018年國家衛生健康委更是在上海、廣東、浙江、湖北等省市舉辦了多場的“醫療技術能力和醫療質量水平雙提升”發布會，一系列的各項工作都在傳遞國家不斷規范醫療行為、保障醫療安全，提升醫療技術、豐富醫療內涵的信號。過往的患者治療往往只是一個專科的“單兵作戰”，而ERAS 則是在臨床多學科診療的基礎上，開展管理團隊、學科團隊、技術團隊各層面的多學科合作融合。通過ERAS 的合作，讓傳統狹隘的單專科治療模式逐漸轉變，不同專科之間的學術交流能不斷拓寬各專科醫生的視野，教學相長、互通有無，從根本上打破學科壁壘，加強專科醫生對疾病的系統化認識和臨床思維能力的縝密性。所以說，ERAS 在醫院的廣泛開展，能在一定程度上提升醫院的各專科醫療團隊學科能力和診療水平，引導原本越走越“窄”只關注器官病灶的臨床專科技術，逐漸走向對個體患者全身性的關注以及對疾病全過程治療關注的“柳暗花明又一村”新方向。

綜上，通過對ERAS 實施前后醫療數據的對比分析，發現ERAS 的開展能在保障醫療安全的同時一定程度上提高醫療質量和運行效率，提升了患者就醫體驗。但礙于認識時間不長及開展病種ERAS 仍有流程可繼續優化，該院ERAS 工作上還有進步的空間。下一階段，該院將進一步加強ERAS 相關制度建設，建立考核評價體系，通過ERAS 手術病種實時監控、環節質量管理監控等方式，進一步加強ERAS 項目工作在院內的規范化和制度化建設。