簡易PICS評分在評價急性胰腺炎嚴重程度中的價值*

劉東全，胡金龍，李 敏，姚佳明，袁中旭，駱廣義，王潤東，曹葆強

(安徽省第二人民醫院普外科，合肥 230000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是十分常見的急腹癥，其嚴重程度決定了結局的不同，準確、適時地評價AP患者的病情嚴重程度并合理施治是AP診療過程中的關鍵[1]。在AP的病理生理改變中，炎性反應與分解代謝扮演著重要角色。已有研究證實持續炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征(persistent inflammatory-immunosuppressed-catabolic syndrome,PICS)會發生在部分AP，特別是重癥AP(SAP)患者中，但PICS的臨床診斷標準相對復雜和煩瑣，且并不統一，限制了其臨床應用[2]。目前常使用到的一些評分，如急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(bedside index for severity in acute pancreatitis,BISAP)評分、Ranson評分、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)評分和改良CT嚴重指數(modified CT severity index，MCTSI)評分等，主要針對AP進行評價，雖然具有較好的參考價值，但使用起來也較為復雜，不便于反復評價對比，且只可進行即刻評價，無法很好地體現AP的病理生理演變過程[3]。考慮臨床上對于AP患者的病理生理演變過程進行動態簡易評價的實際需求，特別是對于PICS的簡便識別和早期判斷，筆者基于PICS概念中炎性反應與營養代謝兩個基本特征，回顧性分析了AP患者外周血相關檢測指標，構建了簡易PICS評分體系，并驗證了其在AP患者嚴重程度中的評價效果，以期應用于臨床，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年12月本院收治的139例AP患者為研究對象。納入標準：(1)符合AP診斷[1]，即具備以下3條中的任意2條，①AP特征性的腹痛；②血淀粉酶和(或)脂肪酶超過正常上限的3倍；③AP特征性的CT表現。(2)發病至入院72 h以內。(3)資料相對完整。排除標準：(1)慢性胰腺炎急性發作；(2)患有影響血細胞分析的疾病，如血液病；(3)非醫囑離院患者。所有AP患者中男85例，女54例，平均年齡(47.12±15.94)歲。根據亞特蘭大新分類標準，將AP患者分為非SAP組(NSAP組，n=108)和SAP組(n=31)。同時收集130例健康體檢人群作為對照組，其中男79例，女51例，平均年齡(45.40±14.17)歲。本研究經過本院醫學倫理委員會審核批準，并征求患者同意，簽署知情同意書。

1.2 方法

本研究屬于回顧性病例分析研究，分別記錄AP患者入院24 h和1周的BISAP評分、白細胞數(white blood cells，WBC)、中性粒細胞數(neutrophil，N)、淋巴細胞數(lymphocyte,L)及清蛋白(albumin，Alb)等。計算中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)及衍生NLR[derive neutrophil to lymphocyte ratio，dNLR=N/(WBC-N)]，其中NLR=N/L，dNLR=N/(WBC-N)。收集對照組相同數據。分析比較NSAP與SAP兩組以上指標，并對相關指標進行二元logistic回歸分析，納入獨立危險因素指標繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，比較并計算最佳臨界值(Cut-off值)，并以此構建簡易PISC評分。再對SAP組和NSAP組臨床資料進行對比分析，探討簡易PISC評分評價AP嚴重程度的有效性，并比較其與BISAP評分的一致性。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料比較

入院24 h及入院1周AP患者WBC、N、NLR、dNLR高于對照組，L、Alb水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 AP患者和對照組一般資料比較

2.2 NSAP組與SAP組相關指標比較

NSAP組與SAP組均以膽源性為最主要病因，其次為高脂血癥性。SAP組WBC、N、NLR、dNLR高于NSAP組，而L、Alb水平低于NSAP組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 NSAP組與SAP組相關指標比較

2.3 AP患者入院1周ROC曲線分析

根據AP患者入院1周的數據進行ROC曲線分析，NLR、dNLR及Alb的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.77、0.79、0.76；當靈敏度、特異度之和為最大時，測得的值為最佳Cut-off值分別為4.64、3.25、33.40。通過二元logistic回歸分析法納入這3個指標進行分析，發現Alb+dNLR的組合診斷效能最佳，其AUC為0.82，Cut-off值為0.16，見表3、圖1。

表3 AP患者入院1周ROC曲線分析

圖1 AP患者入院1周ROC曲線

2.4 簡易PISC評分系統的構建

依據上述ROC曲線分析結果，選取效能最佳的Alb+dNLR組合，依二者的Cut-off值(Alb為33.40 g/L，dNLR為3.25)構建簡易PISC評分(Alb-dNLR)，由上述2個與AP炎性反應(dNLR)和分解代謝(Alb)最密切相關的指標得分相加得出，其中簡易PISC評分(Alb-dNLR)為0分(0+0)、1分(1+0或0+1)或2分(1+1)，評分越高則預期AP病情越嚴重，見表4。

表4 簡易PICS評分系統的構建

2.5 簡易PICS評分與BISAP評分的相關性分析

簡易PICS評分中，NSAP組1、2分患者共占41.67%(45/108)，SAP組1、2分共占83.87%(26/31)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。BISAP評分中，NSAP組3、4、5分患者占1.85%(2/108)，SAP組3、4、5分占22.58%(7/31)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。SAP組和NSAP組在簡易PICS評分與BISAP評分的得分分布情況基本一致。將簡易PICS評分與BISAP評分進行Spearman相關性分析，結果顯示相關系數r=0.617，說明簡易PICS評分在評價AP嚴重程度上與經典評分系統BISAP評分具有相關性(P<0.05)。

表5 NSAP組與SAP組簡易PICS評分與BISAP評分比較(n)

3 討 論

AP是外科常見的急腹癥之一，AP嚴重程度不同決定了不同的診療方法，且與預后密切相關[4]。輕癥AP常為自限性疾病，預后良好；而SAP預后極差，病死率較高，故早期、準確地評價AP患者的嚴重程度及其對治療的反應十分重要[1,5]。

現經常用到的評價AP的方法有Ranson、APACHEⅡ、BISAP、MCTSI評分等，各評分系統都有其自身的優缺點[6]。Ranson評分在評價器官功能不全方面有重要價值，但指標較多，部分數據難以獲得，且有一定滯后性，不利于指導早期干預，也難以動態評價對比；APACHEⅡ評分對AP的死亡率有較高的預測價值，但預測嚴重程度及器官衰竭的能力較弱，且使用起來相對復雜；BISAP評分最為簡便快速，方便反復評價對比，但對器官功能衰竭的預測價值不如傳統的評分系統；而MCTSI評分則需完善增強CT檢查，不適合所有的AP患者[3,6]。

近來有人提出PICS概念，認為其是一種慢性危重癥，是在全身性感染或非感染如AP、創傷、燒傷等進入慢性危重癥階段，以持續炎性反應、免疫抑制、高分解代謝為特點的一組臨床綜合征，在AP，特別是SAP中有重要價值[7-8]。PICS患者會出現反復的感染、長時間的住院、更多的手術和頻繁地再入院[9]。吳媛等[10]發現機械通氣、Alb水平過低、APACHEⅡ評分明顯升高的患者發生PICS的風險較高,如果能早期發現，及時對癥處理可以改善預后。但由于PICS診斷相對復雜煩瑣，且缺乏統一診斷標準，限制了其臨床應用[11-12]。

Alb是人體最主要的蛋白質，作為免疫紊亂、分解代謝中的一項快速、簡便的指標，對AP的嚴重程度及預后評價也有重要作用，多項研究表明低蛋白血癥是AP患者器官功能衰竭和死亡的獨立危險因素[13]。

NLR是N與L之比，發生AP時N常常增加，而L反而減少，N與L的變化方向相反，其比值N/L更能體現這種變化趨勢。故許多學者認為NLR可作為評價AP嚴重程度的指標,并且發現NLR對AP的預后也有一定指導意義[14-16]。AZAB等[17]也發現NLR比WBC更能預測AP患者的不良預后。周天昀等[18]發現NLR在早期預測AP嚴重程度上的診斷效力與APACHEⅡ評分相仿。

另外許多學者一直在嘗試尋找其他評價胰腺炎嚴重程度的方法，聞勇等[19]發現體重指數(BMI)、平均血小板體積(MPV)、紅細胞分布寬度(RDW)、NLR均與AP的病情嚴重程度密切相關，在預測價值方面，BMI及NLR要明顯優于MPV和RDW。較為容易獲取的外周血檢查中有許多指標如：WBC、C反應蛋白、D-二聚體、Alb等，也與AP的嚴重程度息息相關[20]。KAPLAN等[14]研究表明血小板淋巴細胞比值(PLR)聯合NLR對于AP患者嚴重程度的診斷價值與Ranson評分和BISAP評分系統一致。

筆者認為將Alb與dNLR聯合起來評價更加能反映胰腺炎時的炎性反應與分解代謝。目前已有學者以此來研究其在胰腺癌[21]及風濕性關節炎[22]等疾病中的診斷價值，但在AP中尚未見類似報道。

本研究通過回顧性分析研究AP患者的臨床資料，對NLR、dNLR、Alb等指標進行分析，發現AP患者的NLR、dNLR升高與疾病嚴重程度密切相關；相應的Alb降低程度也與AP危重程度緊密關聯。通過二元logistic回歸分析法納入這幾個指標進行分析，結果顯示Alb+dNLR的組合診斷效力最優，利用ROC曲線對診斷模型進行分析，結果發現Alb、dNLR及其聯合診斷模型的最佳Cut-off值分別為33.40、3.25、0.16，此時靈敏度為0.81、0.74、0.97，特異度為0.32、0.21、0.39，AUC為0.76、0.79、0.82。最后，本研究對Alb-dNLR的診斷模型與BISAP評分進行對比分析，結果發現其存在相關性，可見Alb+dNLR診斷模型與AP的嚴重程度及預后關系密切。

綜上所述，外周血簡易PICS評分在評價AP嚴重程度，預測AP患者的預后方面具有重要價值，且上述指標簡便、易獲取、成本較低，可作為AP評價指標的一個重要補充。