早期強化導瀉治療急性有機磷農藥中毒的療效研究*

秦 勇,簡華剛,黃圣杰,王 娟,王金龍△

(1.重慶市涪陵中心醫院急救部 408000；2.重慶醫科大學附屬第二醫院急救部 400010)

有機磷農藥是一種常見的殺蟲劑，目前在全世界仍然在廣泛應用[1]。全球每年有數百萬人發生有急性機磷農藥中毒(acute organophosphorus pesticides，AOPP)，其總體死亡率為3%～40%[2]。我國AOPP患者以農民為主，中毒原因多為服毒自殺[3]。AOPP起病急、進展快，嚴重損害患者健康并增加了家庭經濟負擔，提高AOPP患者救治效果仍然是臨床特別是急診醫學亟待解決的問題[4-5]。AOPP臨床救治策略主要包括早期胃腸道凈化排毒，特效解毒藥物與血液凈化技術的應用，以及對癥支持治療、并發癥防治等[6]。

經口攝入是我國AOPP患者的主要中毒途徑，因此，迅速清除胃腸道內毒物并迅速排除毒物，緩解中毒癥狀，是此類患者早期主要救治方法[7-8]。但在臨床實踐中發現，鹽酸戊乙奎醚(抑制腸道蠕動)和藥用炭片(使腸道內容物干燥不易排除)的廣泛應用導致AOPP患者口服導瀉藥物治療效果欠佳，進而引起有毒物質長時間滯留腸道并持續吸收，嚴重影響患者救治效果。為了解決這一臨床問題，本課題組嘗試使用強化導瀉策略治療AOPP，通過20%甘露醇口服聯合生大黃浸泡液保留灌腸聯合導瀉法進行干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月重慶市涪陵中心醫院急救部收治的104例AOPP患者為研究對象。納入標準：(1)年齡18～80周歲；(2)AOPP發生24 h內。排除標準：(1)腸梗阻；(2)急性消化道出血；(3)對生大黃或甘露醇過敏；(4)合并器官功能障礙需要ICU監護治療者。記錄其年齡、性別等基線數據和急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分。將所有患者分為強化導瀉組(54例)和常規導瀉組(50例)。本研究符合中國醫學倫理學相關規定，并經重慶市涪陵中心醫院醫學倫理委員會審核批準，所有研究方案均已經書面告知患者和家屬并獲得患方簽字同意。

1.2 方法

1.2.1治療方案

強化導瀉組采用20%甘露醇胃管注入(每12小時給予20%甘露醇125 mL)聯合生大黃保留灌腸(生大黃200 g，用開水200 mL浸泡1 h后去渣，冷卻至37 ℃，每12小時灌注100 mL)；常規導瀉組采用20%甘露醇125 mL者胃管注入導瀉；兩組其他常規對癥支持治療方案相同，均參照目前臨床診療常規進行治療。

1.2.2評價指標

(1)一般資料，包括性別、年齡、體重、服毒種類、入院APACHEⅡ評分。(2)主要觀察指標：入院至首次出現腹瀉時間、膽堿酯酶水平。(3)次要觀察指標：入院時和入院48 h C反應蛋白(CRP)、住院時間和費用。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組觀察指標比較

與常規導瀉組比較，強化導瀉組入院至出現首次腹瀉時間明顯縮短，入院48 h CRP水平降低、膽堿酯酶水平更高，住院時間縮短，住院費用降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組觀察指標比較

3 討 論

AOPP以口服中毒為主，且多發生在農村等落后地區[9]。有機磷農藥吸收后與膽堿酯酶結合，形成化學性質穩定的磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶喪失分解乙酰膽堿的能力。體內乙酰膽堿不斷蓄積，進而產生一系列毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣和中樞神經系統癥狀[10]。典型中毒癥狀包括瞳孔縮小、大汗、流涎、氣道分泌物增多、肌纖維顫動及意識障礙等[11]。膽堿酯酶活力是診斷AOPP的特異性指標，對判斷中毒的程度、療效和預后極為重要[12]。CRP作為一種非特異性急性期反應蛋白，在AOPP早期有較高特異度和靈敏度，對病情評估有重要參考價值[13]。

AOPP作為急診科常見疾病，目前其治療方案已經較為成熟，但患者住院時間仍較長，住院費用仍較高，嚴重損害了患者健康并增加了家庭負擔。目前AOPP救治策略中，阿托品、鹽酸戊乙奎醚可以對抗毒蕈堿樣中毒癥狀，口服藥用炭片可以吸附腸道毒素，是重要的常規救治措施[14]。但阿托品和鹽酸戊乙奎醚能明顯抑制腸道蠕動，藥用炭片也會導致腸道內容物干燥郁結不易排出，進而使腸內容物長時間滯留于消化道，毒素持續吸收，影響患者救治效果。常規使用甘露醇或者硫酸鎂導瀉效果不佳，故而需要改進目前的導瀉治療措施，加快腸道毒素的排除。

促進胃腸道迅速排空可以減少消化道的毒物吸收，加快排除有毒物質，迅速改善患者臨床癥狀并防止“反跳”等現象發生。研究發現，毒物毒性較弱、中毒程度較輕的患者，并不能從洗胃治療中獲益，相反會增加其發生胃黏膜出血的風險[15-16]。此外，有機磷農藥口服后短時間內即可進入腸道，無論如何及時和徹底地洗胃，都會有部分毒物在腸道內被吸收。有機磷農藥在肝臟內轉化之后，毒性可增加數百倍，毒性物質隨膽汁一起進入小腸再次吸收入血引起進一步中毒。因此，快速有效的導瀉策略是關鍵的早期救治手段。

臨床常用20%甘露醇作為AOPP患者的導瀉劑，因甘露醇在腸道不被吸收，可在腸道內形成高滲狀態，阻礙水分的吸收，反射性促進腸蠕動，引起排泄[17]。由于鹽酸戊乙奎醚和藥用炭片的干擾，單純使用甘露醇導瀉效果往往不佳，患者入院后多日不解大便的現象屢見不鮮。生大黃是常用中藥材，性味苦寒，有瀉下攻積、清熱瀉水、解毒止血、活血祛瘀等功效。華西醫院重癥醫學團隊發現，生大黃浸泡液保留灌腸能刺激腸壁和腸道蠕動，促進患者排便。本研究顯示，強化導瀉組明顯縮短了首次排便時間和住院時間，促進了膽堿酯酶和CRP水平的恢復。因此，20%甘露醇鼻飼聯合生大黃浸泡液保留灌腸，經過不同給藥途徑和不同作用位點，上飲下灌協同作用，明顯提高了導瀉治療的效果。而血清膽堿酯酶與AOPP患者病情嚴重程度明顯相關，入院48 h膽堿酯酶活力明顯較常規導瀉組恢復加快，表明加快排除消化道毒物減輕了有機磷毒素的吸收和患者中毒反應。此外，AOPP患者主要在農村等經濟落后地區，其高昂的救治費用往往會讓農民不堪重負，早期強化導瀉策略縮短了住院時間和住院費用，減輕了患者經濟負擔。

綜上所述，本研究為臨床救治AOPP患者提供了新的治療思路和循證醫學依據，但也存在局限性，強化導瀉組CRP水平較常規導瀉組雖有降低，但仍在正常范圍內，說明入組病情普遍不重；且在設計納入標準時也未能把合并呼吸衰竭和休克等重癥患者納入研究，因此，強化導瀉策略臨床應用尚需要進一步探索。