CT和MRI對肝囊型包蟲病分型與活性的評價

李婷，鮑海華

細粒棘球蚴病又稱囊型包蟲病(cystic echinococcosis，CE)，是一種可以并發全身各臟器的寄生蟲病，肝臟最常見。其遍布全球，在我國主要爆發于西南和西北地區[1-3]。肝包蟲病的不同病理形態，反映其不同的分型，有學者指出影像學檢查可以很好地體現病灶的病理形態，并能間接地反映病灶的活性[4]。CT 值是病灶量化指標的體現。MRI 擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)能反映病灶的早期形態學和生理學細胞功能改變[5]。基于CT 值與DWI 的上述優勢，筆者主要對肝囊型包蟲不同分型囊液的測量與分析，了解肝囊性包蟲生長的特性，評價量化指標對不同分型肝囊型包蟲活性的價值，從而為臨床診斷及治療提供重要的依據。

1 材料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析2016 年1 月至2019 年12 月在我院進行檢查的肝囊型包蟲病患者，共收集男性包蟲病患者89 例，女性92 例，共181 例，所有患者均同時進行過CT、MRI 檢查，共檢出227 個病灶。分別記錄其年齡，病灶的分型，其中年齡為5～79 歲，平均年齡(45±16)歲；各型的病灶例數為：CE1 型51 例、CE2 型47 例、CE3 型50 例、CE4 型52 例、CE5 型27 例，并分別測量病灶的CT 值、ADC 值。納入標椎：(1)病理或者影像學手段(超聲)明確診斷肝囊型包蟲病患者；(2)所有病例的基本信息完整，臨床及影像資料齊全；(3)所收集病例患者沒有除囊型包蟲以外對試驗結果產生干擾因素的其他疾病。排除標椎：(1)資料信息不完善；(2)具有其他對試驗結果產生干擾的疾病；(3)因某些情況不能配合檢查。本研究經本院醫學倫理委員會批準(批準文號：P-SL-2017019)，免除受試者知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 設備和參數

MRI使用Achieva Philips 1.5 T超導型磁共振成像儀進行檢查，SENC-XL-Torso 16 單元線圈，同時采用呼吸門控技術。掃描序列為：T1WI 同反相位、T2WI-SPAIR、T2WI 冠狀位及磁共振擴散加權成像(b 值=600 s/mm2)、多期增強序列。參數：T1WI TR 90 ms，TE 2 ms；T2WI TR 437 ms，TE 80 ms；DWI TR 3000 ms，TE 57.2 ms，層厚5 mm，層間隔1.5 mm，矩陣116×92。CT 檢查使用Phillips Brillance 256 層iCT 掃描，參數為：電壓120 kV，電源180 mA/s，掃描時間4.4 s，旋轉時間0.5 s，層厚1.2 mm，層間距0.8 mm，矩陣512×512，窗寬300，窗位40。

1.2.2 WHO分型[6]

cystic lesions (CL)：囊型病灶；cystic echinococcosis 1 (CE1)：單囊型；cystic echinococcosis 2 (CE2)：多子囊型；cystic echinococcosis 3 (CE3)：內囊塌陷型；cystic echinococcosis 4 (CE4)：實 變 型；cystic echinococcosis 5 (CE5)：鈣化型；并將生物學分為3組，CE1、CE2有活性，CE3過渡期，CE4、CE5無活性，與2019年的包蟲病專家共識一致[7]，以上各型病灶與臨床病理結果一致。

1.3 圖像處理

將囊性病灶DWI 圖像采用MR Diffusion 后處理軟件處理，將病灶囊液設為感興趣區(region of interest，ROI)，截取其最大截面，避開膽管、血管的干擾，測其ADC 值(圖1A)，每個病灶選取3 個感興趣區，面積為5～12 mm2，平均為8 mm2，同一個區域進行3 次測量，求平均值。同樣的方法，測取病灶最大截面上的CT值，多子囊型病灶選取子囊最大截面。

1.4 統計處理

數據處理采用SPSS 26.0 軟件分析。所測數據為計量資料，采用均數±標準差(xˉ±s)表示。各組之間的比較，用完全隨機設計方差分析的F檢驗。兩變量相關性用Spearman 秩相關檢驗，以P＜0.05 為有統計學意義。

2 結果

2.1 肝囊型包蟲病各型病灶的CT、MRI表現

CE1 型在CT 上表現為類圓形的低密度影(圖1B)，MRI 上為長T1、長T2 信號影，可清晰的看到囊型包蟲的外囊、生發層、角質層的結構(圖1C、D)；CE2 型典型表現為母囊內充滿多個子囊，呈“蜂窩征”“車輪征”等典型的征象(圖2A)，MR 多序列掃描對子囊的顯示優于CT 檢查(圖2B、C)；CE3 型隨著包蟲的活性的降低，上述征象不太明顯，但會出現由于肝包蟲囊腫破裂或囊壁塌陷帶來的“套囊征”、“天幕征”、“飄帶征”等典型的征象(圖3)；CE4、CE5 型，包蟲活性逐漸減低，囊壁破裂收縮、囊液被吸收，包蟲逐漸溶解壞死，呈現“腦回征”、大量鈣鹽沉積等典型征象(圖4，5)。

圖1 A～D：女，56 歲，CE1 型。A 為ADC 值測量圖像，B 為CT 掃描，C、D 為MR T1WI、T2WI 圖2 A～C：男，26 歲，CE2 型，圖A 為CT 掃描，B、C 為MR T1WI、T2WI，肝左葉類圓形低密度影，其內多發類圓形更低密度影，呈“車輪狀”分布 圖3 A～C：女，21歲，CE3型，A為CT掃描，肝S6類圓形略低密度影，其內見條狀略高密度影漂浮其內，呈“水上浮蓮征”；B、C 為MR T1WI、T2WI 圖4 女，53歲，CE4型，表現為肝S8段類圓形的略低密度影，囊壁周邊高密度的鈣化影 圖5 女，52歲，CE5型，肝左葉邊緣處類圓形的趨于鈣化的病灶Fig.1 A—D:Female,56 years old,CE1.Figure A was the image of the measured ADC value.Figure B was a CT scan.Figure C,D showed MR T1WI and T2WI.Fig. 2 A—C: Male, 26 years old, CE2, Figure A was a CT scan. Figure B, C showed T1WI and T2WI, circular low-density shadows were seen in the left lobe of liver, and multiple circular low-density shadows were found, showing“wheel-like changes”. Fig. 3 A—C: Female, 21 years old, CE3, Figure A was a CT scan,circular and slightly low-density shadows were seen, and strips of slightly high-density shadows were seen floating in the S6 segment of liver, showing“lotus sign floating on water”.Figure B,C showed MRI T1WI and T2WI.Fig.4 Female 53 years old,CE4,presented with round slightly low-density shadows in the S8 segment of the liver and high-density calcification shadows around the cyst wall.Fig.5 Female,52 years old,CE5,with a circular,calcified lesion at the margin of the left lobe of the liver.

2.2 各組病灶CT值、ADC值之間的比較

囊型肝包蟲分型中，各型病灶兩兩比較，有統計學意義(P＜0.05)，且CE3、CE4、CE5 分別與CE1、CE2 比較，CT 值均增高，差異有統計學意義(P＜0.05)；CE1、CE2、CE4、CE5 各型之間ADC 值比較，有統計學意義(P＜0.05；表1)。

表1 不同類型囊型病灶的CT值、ADC值比較(±s)Tab.1 Comparison of CT value and ADC value of different cystic lesions(±s)

表1 不同類型囊型病灶的CT值、ADC值比較(±s)Tab.1 Comparison of CT value and ADC value of different cystic lesions(±s)

組別單囊型多子囊型內囊塌陷型實變型鈣化型F值P值例數51 47 50 52 27 CT值(HU)4.79±1.70 6.02±2.53 22.96±4.82 35.30±17.80 108.77±51.02 180.011＜0.01 ADC值(×10-3 mm2/s)3.25±0.31 3.18±0.15 2.57±0.25 2.40±0.12 2.13±0.68 245.265＜0.01

2.3 CT值和ADC值的相關性分析

根據CT 值和ADC 值的相關性分析可以看出，囊型病灶的CT 值和ADC 值呈顯著負相關(P＜0.05)，r為-0.835 (圖6)。

圖6 CT 值與ADC 值的相關性散點圖 圖7 CT 值與ADC 值預測肝囊型包蟲病患者活性的ROC分析Fig. 6 Scatter diagram of correlation between CT attenuation value and ADC value.Fig.7 ROC analysis of CT attenuation value and ADC value to predict the viability of HCE.

2.4 分型的活性評價標椎

根據分型的活性評價標椎，將CE1、CE2型分為活性組，CE3～CE5 型分為失活組，繪制ROC 曲線(圖7)及表2。

表2 不同診斷方式診斷各型病灶的診斷價值Tab.2 Diagnostic value of different diagnostic methods for each lesion type

3 討論

3.1 HCE早期診斷的困難和和聯合診斷的重要性

肝囊型包蟲病指蟲卵經胃酸作用在人的胃、十二指腸循環，經腸壁小靜脈血液循環進入門脈系統，被肝竇阻塞，并在肝門附近生長[8]。該病早期，沒有明顯的臨床癥狀，中晚期病變合并感染、破裂、引起種植等一系列并發癥，給臨床治療帶來了巨大的困難。而判斷病灶的生物學活性有助于提高患者的預后及生存質量[9]。根據相關文獻報道，目前判斷生物學活性的技術包括影像學和實驗室檢查，有學者根據影像學方法對包蟲病活性有一定的研究，但聯合CT、MRI 的量化指標在判斷包蟲活性方面的價值未見相關報道，筆者依據WHO 分型標準，用CT、MRI 對肝囊型包蟲的生物學活性做進一步研究。

3.2 CT 值和ADC 值在HCE 活性診斷中的價值及聯合診斷的優勢

WHO 分型從CE1～CE5 型反映了不同時期病灶的生長特點[10]。不同器官或組織因X 線的衰減值不同，CT 值也存在差異[11]，并可以間接反映病灶的性質。包蟲囊內含有碳水化合物、鈉、鉀、氯化物等成分[12]，包蟲分型不同，病灶的CT 值也隨之發生變化。本研究總結5型包蟲囊液的CT值變化，根據WHO對包蟲活性的劃分，有活性的CT 值的臨界范圍約小于(6.02±2.53) HU，過 渡 期 的 范 圍 約 在(6.02±2.53) ～(22.96±4.82) HU 之間，無活性范圍約大于(35.30±17.8) HU。并將有活性與無活性劃分為兩組，通過ROC曲線得出臨界值為10.5 HU，其敏感度、特異度及曲線下面積低于MRI。

DWI 序列能夠反映早期病變組織結構和功能狀態[13]。有相關研究證實，ADC 值的測定，可以區分不同類型病灶的性質[14-15]，以及對其活性的診斷也有一定的臨床價值。而對于b 值的選擇上，有學者提出b 值越低，圖像的信噪比越大，受血流信號干擾，影響病灶的評估，并指出b 值在300～800 s/mm2時診斷效能最佳[3]，在臨床上應用廣泛。近些年在臨床上逐漸推廣的體素內不相干運動擴散成像(intravoxel incoherent motion-diffusion weighted imaging，IVIM-DWI)技術，主要用于腫瘤診斷。因其成像多b值，同時獲得灌注信息時，b值的選擇較低，且存在一定的臟器內管道的干擾，在臨床上全面推廣較為困難。根據肝囊型包蟲病的生長特性，膽管為主要受侵器官，當病灶直徑過大時，血管僅受壓移位，沒有受侵。因此本研究b值選擇在最佳診斷范圍內，CE1～CE5型囊液的ADC值呈遞減趨勢，有活性的包蟲囊液ADC值范圍約(3.18±0.15)～(3.25±0.31)×10-3mm2/s，過渡期包蟲囊液ADC 值的范圍約(2.57±0.25)～(3.18±0.15)×10-3mm2/s，無活性的包蟲囊液的ADC 值范圍約小于(2.40±0.12)×10-3mm2/s；根據ROC 曲線得出有活性與無活性的臨界值為2.86×10-3mm2/s，且此值與溫生寶等[3]的3.0 T MR的研究沒有明顯的差異，其診斷各型病灶的敏感度、特異度高于CT。

CT 檢查對多發性、感染、破裂、病灶邊緣鈣化的肝包蟲，有其獨到的優勢，但筆者近些年對術后患者追蹤觀察發現，CE1、CE2、CE3、CE4 型囊型病灶的檢出，與患者的術后病理診斷存在一定的差異，CT 對于各型病灶的敏感性略低于MRI，CE1 型病灶容易誤診為單純性肝囊腫，CE2 型小囊泡以及CE3 型內囊破裂“飄帶征”等特征性征象的顯示上不如MRI敏感。MRI檢查則相對于CT 檢查起到互補作用，對于小囊泡的顯示更為敏感，如果患者合并膽道損傷，MRI 檢查則可作為首選。Aksoy等[16]研究指出CE1型病灶與單純肝囊腫在b值為1000 s/mm2時，信號強度之間存在明顯的差異，可作為鑒別，而ADC 值之間沒有明顯的差異，康瑩麗等[17]指出MRI 聯合血清鐵蛋白在鑒別IgG陰性的CE1 型與單純肝囊腫有明顯臨床價值。Ben等[18]指出病灶直徑大于9.5 cm 時，易發生直接性、交通性破裂、膽瘺。Denik等[19]指出DWI不需要對比劑，對各型特征性病灶，CT、MRI 可以做出準確的診斷，但對于不典型的征象，容易誤診，而ADC 值在鑒別CE4、CE5 型病灶上起到重要的作用。CT 值和ADC 值是兩者檢查的量化體現，各型病灶隨著分型的增加CT 值逐漸增加而ADC值逐漸減小，對病灶分型及活性的診斷預測提供參考。

3.3 CT值和ADC值聯合診斷對臨床治療的價值

肝囊型包蟲病早期不能及時被發現，晚期引起種植擴散、易復發，如果不及時診治，可能會危及患者的生命，給患者及家庭帶來重創[20-22]。對于早期病灶，能高效地篩查并分析其活性，可以減輕患者及其家人經濟負擔。CE1型病灶CT值為(4.79±1.70) HU，對應其ADC 值為(3.25±0.31)×10-3mm2/s，51 例中，26 例手術方式為外囊完整剝離術，20 例病灶直徑較大、肝內多發、合并膽瘺形成，此類患者的手術方式為肝葉部分切除術、內囊摘除術，5 例采用腹腔鏡下內囊切除術+穿刺引流術；追蹤患者的預后情況，CE1 型活性較強，采用外囊完整剝離術的患者，術后預后好，而采用內囊摘除術、腹腔鏡下內囊摘除及穿刺引流的患者，術后合并其他臟器的感染。CE2 型病灶CT 值為(6.02±2.53) HU，相應ADC 值為(3.18±0.15)×10-3mm2/s，47 例中，28 例的手術方式為內囊摘除術、外囊剝離術、外囊部分剝離術，19 例病灶肝內多發合并膽管受侵、囊腫破裂、胸腹盆腔感染，此類患者采用肝部分切除術、胸腹盆腔包蟲切除、膽瘺縫扎術；追蹤患者的預后情況，局限在肝內的病灶，手術方式為外囊完整剝離術、內囊摘除術的患者，術后可；復雜包蟲病患者，術后存在一定的復發，而早期及時手術治療可緩解患者的生存質量。CE3 型病灶CT 值為(22.96±4.82) HU，相應ADC 值為(2.57±0.25)×10-3mm2/s，50 例中，40 例的手術方式為內囊摘除術，10 例肝內病灶多發合并膽瘺，此類患者的手術方式為肝包蟲外囊部分剝離術、肝葉部分切除，CE3 型患者包蟲活性逐漸降低，追蹤患者的預后情況，采用內囊摘除術的患者預后良好，而復雜包蟲病患者，采用肝葉部分切除術及外囊部分剝離術后，預后可，相比較CE1、CE2 型病灶，術后并發癥減少。CE4、CE5 型患者的CT 值分別為(35.30±17.80) HU、(108.77±51.02) HU，相 應ADC 值 分 別 為(2.40±0.12)×10-3mm2/s、(2.13±0.68)×10-3mm2/s，77 例中，50例手術方式為內囊摘除術，20例患者部分合并CE1、CE2 型病灶的存在，手術方式為肝葉部分切除術、外囊剝離術，7例病灶的手術方式為腹腔鏡下囊液穿刺引流術，CE4、CE5型病灶為失活期，采用內囊摘除術及腹腔鏡下囊液穿刺引流術，追蹤患者的預后情況，術后并發癥較CE1～CE3型明顯減少，而合并CE1、CE2型的復雜型病灶，術后可出現其他臟器的轉移。

3.4 本研究的局限性

當然，本研究也存在一定的不足之處，雖然本研究與3.0 T MRI的研究結果沒有明顯的差異性，但后續的研究中，需要進一步擴大樣本量并做對比性研究。ROI的選擇上，可能存在一定的誤差。

3.5 小結

綜上所述，CT值、ADC值聯合診斷，可以間接反映不同分型肝囊型包蟲的生物活性，提高診斷的精準度，為臨床治療提供參考。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。