MRI、腦脊液檢查對顱內結核患者抗結核治療效果的評估價值研究

紀俊雨，袁帥，申靜，趙宇明

顱內結核是一種以頭暈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙和顱神經受損等為臨床癥狀的結核病，具有致死率高、患者預后差等特點，嚴重影響患者的生命健康[1-2]。腦脊液病原學檢查是臨床診斷顱內結核的常用方法，但該檢查方法周期較長、培養條件較高，無法及時為臨床診斷提供參考依據[3-4]。與病原學檢查相比，腦脊液生化及細胞學檢查操作簡便、快捷，且診斷特異度更高，被認為是結核性腦膜炎早期診斷的有效指標[5]。此外，隨著影像學技術的不斷發展，MRI逐漸應用在顱內結核的臨床診斷中。當前，有關MRI、腦脊檢查在顱內結核早期診斷中的研究已有報道[6-7]，但有關二者對顱內結核患者抗結核治療效果的評估研究報道較少。基于此，本研究以400 例顱內結核患者為對象，分析了MRI、腦脊液檢查在顱內結核患者抗結核治療效果評估中的應用價值，以期為臨床抗結核治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2012 年5 月至2017 年5 月在本院放射科接受MRI檢查的顱內結核患者400例為對象，納入標準：(1)臨床檢查符合顱內結核的診斷標[8]，且均經顱腦MRI、腦脊液病原體檢查(cerebrospinal fluid，CSF)、結核感染T 細胞(T cell enzyme-linked immune sport assay，T-SPORT)檢查、抗結核藥物隨訪治療等方式確診；(2)患者性別不限，年齡≥18 歲；(3)臨床及影像學資料完整；(4)患者及其家屬均知情同意，自愿參與。排除標準：(1)腦脊液細菌或真菌培養陽性患者；(2)合并其他惡性腫瘤或免疫系統疾病患者；(3)存在心、肝、腎等重要臟器功能障礙患者。本研究經過本單位醫學倫理委員會批準(批準文號：2020084)，免除受試者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 顱腦MRI檢查

儀器采用德國西門子AVANTO 1.5 T MRI掃描儀，使用頭顱線圈對所有患者行常規掃描和增強掃描。(1)常規MR掃描序列：軸位T1WI (TR 1769 ms，TE 19 ms)、軸位T2WI (TR 4240 ms，TE 108 ms)、FLAIR (TR 8800 ms，TE 81 ms)，層厚5 mm，層距1 mm，FOV 230 mm×230 mm；(2)增強掃描：采用矢狀位、橫斷位及冠狀位SE-T1WI 序列，梯度回波序列，TR 380 ms，TE 20 ms，層厚3.5 mm，無間距掃描，FOV 230 mm×230 mm；使用自動高壓注射器經肘靜脈以1.5～2.5 mL/s的流率注射釓噴葡酸鈉(Gd-DTPA)，劑量為0.2 mmol/kg，于注藥3 min后進行增強數據采集。

1.2.2 腦脊液生化及細胞學檢測

所有患者均接受腰椎穿刺術，分別于患者治療前、治療后1 個月、3 個月和6 個月抽取患者腦脊液3 mL，3000 r/min 離心10 min，分離上清液，低溫保藏待測。檢測腦脊液相關生化指標，包括：氯化物、葡萄糖和蛋白水平等。使用腦脊液細胞玻片離心沉淀儀(MU-5 型，江蘇友信醫療器械有限公司)收集患者腦脊液細胞，采用邁格吉染色法進行染色處理，與光學顯微鏡下觀片，根據侯氏分類法進行細胞分類，統計白細胞、中性粒細胞和淋巴細胞的數值。

1.2.3 圖片分析

所有圖像由2 名高年資的影像學醫師進行雙盲分析，雙方結論一致為最終結果，意見不統一時，由第三名醫師進行分析，獲得最終結果。觀察病灶位置、大小、形態及強化特點，根據病灶位置及形態分為單純腦實質結核、結核性腦膜炎和混合型顱內結核[9]，比較不同類型的顱內結核的MRI表現。

1.3 觀察指標

對患者進行為期6個月的隨訪，復查時接受MRI和腦脊液檢查。MRI 隨訪過程中，同一患者每次掃描層面盡量保持一致，以方便評估結核病灶的變化情況，計算結核病灶消失率；檢測并觀察治療前、治療后1個月、3個月和6個月時患者腦脊液生化及細胞學指標的變化情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 顱內結核患者一般情況分析

400 例顱內結核患者中，男225 例，女175 例，年齡32～65歲，平均(50.47±8.06)歲，臨床表現：發熱186例(46.50%)，頭痛頭暈128 例(32.00%)，惡心嘔吐107 例(26.75%)，意識障礙43例(10.75%)，視力受損28例(7.00%)。通過臨床、影像學及腦脊液檢查診斷為單純腦實質結核179例(44.75%)、結核性腦膜炎71例(17.75%)和混合型顱內結核150例(37.50%)。

2.2 顱內結核患者MRI特征分析

179 例單純腦實質結核患者共檢出病灶425 個病灶，其中粟粒型196 個，結節型167 個，結核瘤62 個；主要分布與幕上區域，病灶大小為0.3～1.0 cm，平均(0.64±0.32) cm；MRI 信號特點表現為：信號均勻，呈稍長或等T1信號、長或稍長T2信號；信號不均勻，中心呈長或等T1 信號、長T2 信號，邊緣呈稍長或等T1、T2信號。增強掃描表現為：均勻強化(50.12%，213/425 個)、環形強化(32.24%，137/425 個)和實性強化(17.65%，75/425個)，典型病例圖見圖1。

71 例結核性腦膜炎患者MRI 表現為腦回樣T2WI 高信號，T1WI等或低信號，增強后可見腦膜呈放射狀強化，以鞍上池腦膜強化、環池腦膜強化和四疊體池腦膜強化為主；其中31 例合并環形強化，24 例合并實性結節強化，15 例合并腦積水，9例合并腦梗死，典型病例見圖2。

150例混合型顱內結核患者MRI表現同時具有單純腦實質結核和結核性腦膜炎的MRI征象，45例表現為基底池腦膜及部分腦葉腦膜明顯強化，16例合并基底節區腦梗死，典型病例見圖3。

2.3 顱內結核患者治療后病灶消失率比較

400例患者中，因失訪、病情變化等因素，共253例患者完成治療后1個月、3個月和6個月的動態隨訪。其中，單純腦實質結核患者108例，結核性腦膜炎患者63例，混合型顱內結核患者82 例。108 例單純腦實質結核患者中，治療后1 個月、3 個月和6 個月粟粒型病灶消失率均高于結節型和結核瘤的病灶消失率，差異比較有統計學意義(χ2=14.331、18.168、61.191，P均＜0.05；表1)。

表1 單純腦實質結核患者治療后病灶MRI動態變化分析

63例結核性腦膜炎患者中，抗結核治療后1個月，50例腦膜強化程度及增厚減輕，10 例出現側腦室積水及周圍間質性水腫，3例出現側腦室擴張伴積水；治療后3個月，側腦室積水及水腫患者積水、水腫明顯減輕，但腦室擴張變化不明顯；治療后6個月，腦膜病變均進一步好轉。

82例混合型顱內結核患者中，抗結核治療后1個月，62例腦膜病變好轉，10 例腦膜病變無明顯變化，10 例腦膜病變加重，出現腦膜結節增大或增多；治療后3 個月，病灶體積進一步縮小或結節消失，10 例腦膜病變加重患者中，8 例無腦膜結節增大或新發病灶出現，病變逐漸減輕，2 例腦膜結節繼續增大；治療后6個月，腦膜病變均進一步好轉，1例病灶處的腦實質出現新發病灶。

2.4 顱內結核患者治療前后腦脊液生化及細胞學檢測水平比較

顱內結核患者不同時間點的氯化物、葡萄糖、蛋白、白細胞、中性粒細胞和淋巴細胞水平比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，且治療后1 個月、3 個月和6 個月，患者的蛋白、白細胞、中性粒細胞和淋巴細胞水平較治療前下降，氯化物和葡萄糖水平較治療前升高(P＜0.05；表2)。

表2 253例顱內結核患者治療前后腦脊液生化及細胞學檢測水平比較(xˉ± s)

3 討論

顱內結核是嚴重的肺外結核疾病之一，可并發腦積水、腦梗死和顱神經麻痹等病癥，嚴重者可導致患者死亡[10-11]。因此，早期確診顱內結核并及時接受抗結核治療是改善患者預后的關鍵。MRI是臨床診斷顱內結核常用的方法之一，一項有關MRI 在顱內結核與病毒性腦炎鑒別診斷中的應用研究[12]發現，MRI檢查可為臨床顱內結核、病毒性腦炎的鑒別提供依據。腦脊液生化及細胞學檢查是診斷顱內結核的重要指標，與MRI檢查聯合應用可顯著提高顱內結核的檢出率[13]。但有關MRI、腦脊液檢查在顱內結核患者抗結核治療過程中的變化及其對治療效果評估的研究報道較少。

3.1 顱內結核影像學分型

本研究共納入400 例顱內結核患者，通過臨床、影像學及腦脊液檢查診斷為單純腦實質結核179例(44.75%)、結核性腦膜炎71 例(17.75%)和混合型顱內結核150 例(37.50%)，以既往文獻報道存在一定差異[14]，考慮可能與納入研究對象的種族、病情不同，對結核分歧桿菌免疫力存在差異等因素有關。

過麗芳等[15]認為呈稍長或等T1、T2 信號的粟粒型結核是單純腦實質結核中最常見的類型，本研究中，179 例單純腦實質結核患者共檢出病灶425 個病灶，其中粟粒型196 個，結節型167個，結核瘤62個，與上述單純腦實質結核分型觀念結果一致。單純腦實質結核的MRI 信號表現為信號均勻，呈稍長或等T1 信號、長或稍長T2 信號；信號不均勻，中心呈長或等T1 信號、長T2 信號，邊緣呈稍長或等T1、T2 信號；增強后可見均勻強化、環形強化和實性強化。結核性腦膜炎患者MRI 表現為腦回樣T2WI 高信號，T1WI 等或低信號，增強后可見腦膜呈放射狀強化，以鞍上池腦膜強化、環池腦膜強化和四疊體池腦膜強化為主；混合型顱內結核患者MRI 表現同時具有單純腦實質結核和結核性腦膜炎的MRI 征象。不同MRI 征象及強化方式可在一定程度上反映結核的病理特征，這些MRI 征象在不同類型顱內結核的鑒別診斷中具有重要作用[16]。

3.2 不同類型顱內結核病灶的MRI動態變化

既往研究證實，顱內結核MRI 表現與患者臨床表現、預后存在相關性，準確分析結核結節的MRI 動態變化，有利于評估患者預后[17]。本研究發現，單純腦實質結核患者中，治療后1個月、3個月和6個月粟粒型病灶消失率均高于結節型和結核瘤的病灶消失率，結核性腦膜炎和混合型顱內結核患者的腦膜病變程度均進一步好轉，提示治療后不同時期不同類型的顱內結核病灶改善情況不同，MRI 可有效評估結核病灶的改善情況。粟粒型腦實質結核是顱內結核的早期階段，增強掃描表現為均勻強化，此時尚未出現液化壞死及囊壁形成，對抗結核藥物敏感性較高，故病灶消失率較高；而結節型結核與結核瘤已形成囊壁，阻止了抗結核藥物進入病灶，在一定程度上影響了抗結核治療的療效[18-19]。本研究結果顯示，13例結核性腦膜炎患者在治療后1個月出現側腦室積水、周圍間質性水腫及側腦室擴張等現象，腦積水是影響患者近期預后不良的獨立危險因素[20]，因此，臨床應密切關注患者的腦積水情況，并采取相應治療措施，以改善患者臨床癥狀。此外，本研究還發現，混合型顱內結核患者中出現腦膜結節增大或增多的現象，這可能屬于“赫氏反應”的范疇，臨床應繼續行抗結核治療，以減輕腦膜病變。

3.3 不同類型顱內結核患者腦脊液生化及細胞學檢測結果

本研究結果顯示，顱內結核患者不同時間點的氯化物、葡萄糖、蛋白、白細胞、中性粒細胞和淋巴細胞水平比較，差異均有統計學意義，且治療后1個月、3個月和6個月，患者的蛋白、白細胞、中性粒細胞和淋巴細胞水平較治療前下降，氯化物和葡萄糖水平較治療前升高，提示抗結核治療期間，患者腦脊液生化、細胞學指標會出現明顯變化。既往研究表明，顱內結核患者的腦脊液檢查異常率非常高，當中樞神經系統出現病毒感染時，會破壞血腦屏障，導致細胞增生，使腦脊液的細胞組成發生變化，當感染侵襲至腦膜時，會加劇腦脊液細胞比例的倒錯[21]；而隨著病情的惡化，患者腦脊液淋巴細胞、單核細胞被進一步激活，使腦脊液中白細胞、中性粒細胞和淋巴細胞絕對值上升[22]。治療后，患者的腦脊液生化、細胞學指標均明顯改善，表明腦脊液生化及細胞學指標可反映顱內結核患者病情，評估抗結核治療的效果，指導臨床。

綜上所述，不同類型的顱內結核存在明顯MRI 特征，明確顱內結核患者抗結核治療期間的MRI 動態及腦脊液生化、細胞學水平變化，有助于臨床抗結核治療療效的評估及預測。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。