家庭醫生團隊應用二元應對干預2型糖尿病患者的研究〔1〕

呂志國，溫美蘭，余永超，胡燕萍，劉瓊利

(東莞市厚街鎮社區衛生服務中心，廣東 東莞 523945)

糖尿病是一種終身性慢性疾病，隨著人們飲食習慣和生活方式的改變，糖尿病患病率不斷升高[1]。家庭成員特別是配偶的照護對糖尿病患者的恢復具有重要意義。二元應對是指患者及其配偶在應對壓力事件時所作出的共同反應或者應對決策[2]。本研究以家庭醫生團隊為主導，將2型糖尿病(T2DM)患者及配偶作為整體，幫助2型糖尿病患者及配偶有效識別日常不良應激反應、提高二元應對技能、減輕二元壓力感知，以期提高T2DM患者家庭關系滿意度，建立積極正常的T2DM社會家庭支持方式，進而減輕T2DM患者焦慮、抑郁現狀，提高T2DM患者自我效能和服藥依從性，更好地控制患者血糖水平，減少其并發癥發生。本研究從家庭醫生團隊視角出發實施二元應對干預，關注糖尿病患者整體醫療服務結局及糖尿病患者家庭患病后的生活方式，幫助糖尿病患者及配偶維持最佳日常生活狀態，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2019年1月—2019年12月在多個社區轄區范圍內已確診的2型糖尿病患者120 例為研究對象，并根據在社區就診順序，隨機分為對照組和觀察組，每組60 例。對照組男39 例，女21 例，年齡(56.09±7.39) 歲；病程(8.90±2.40) 年；合并高血脂10 例，高血壓16 例；初中及以下20 例，高中或中專26 例，大專及以上14 例。配偶一般資料：男21 例，女39 例；年齡(54.12±7.59) 歲；初中19 例，高中或中專27 例，大專及以上14 例。觀察組男37 例，女23 例，年齡(56.23±7.42) 歲；病程(8.60±2.29) 年；合并高血脂12 例，高血壓15 例；初中及以下18 例，高中或中專25 例，大專及以上17 例。配偶一般資料：男23 例，女37 例；年齡(54.36±7.39) 歲；初中21 例，高中或中專28 例，大專及以上11 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合糖尿病相關診斷標準；自愿參與本研究。排除標準：合并心腎肝等重要臟器疾病者；孕婦或者哺乳期婦女；意識不清楚或患有精神疾病者。配偶納入標準：對本研究知情同意，自愿參與；具有初中以上文化水平。配偶排除標準：有認知障礙者；自身患有嚴重疾病者。

1.3 方法

對照組采用社區常規糖尿病干預模式，即對糖尿病患者建立慢性病資料檔案；家庭醫生團隊給予患者面對面健康宣教。對已確診的2型糖尿病患者，每年提供4 次免費空腹血糖檢測，至少進行4 次面對面隨訪，每年進行1 次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合，根據評估結果進行分類干預。宣教內容主要包括：給患者發放健康手冊、用藥指導、運動指導、飲食指導，在面對面宣教結束后發放紙質版宣教資料；不定期舉辦“健康宣講進社區”活動，并采用電話形式進行通知；為2型糖尿病患者建立慢性病資料檔案，便于隨訪追蹤。不對患者配偶進行任何干預。觀察組患者在常規社區干預基礎上進行家庭醫生二元應對干預，具體如下。

1.3.1 二元壓力感知評估

采用壓力感知量表(PSS)對糖尿病患者及配偶進行壓力感知評估，了解、關注二元壓力感知現狀。免費發放自行錄制光碟《正念減壓跟我做》，指導患者及配偶共同進行正念減壓訓練，每周1～2 次，每次20～30 min。

1.3.2 不良應激反應識別

請糖尿病患者及配偶分別陳述3～5 件生活中經常發生的、與對方相關的“不愉快”事件，一名社區醫生或護士及一名心理醫生在場聆聽，并在征得當事人同意的前提下進行筆錄。通過現場陳述及筆錄幫助糖尿病患者及配偶識別不良應激反應，并指導有效回避不良應激反應的技巧。當一方情緒波動時，另一方可采用傾聽、注視進行沖突回避。

1.3.3 提高二元應對技能

將糖尿病患者及其配偶均納入健康宣教對象，提供面對面宣教1次，內容包括飲食、藥物、血糖監控、運動等相關內容，并通過手機微信推送宣教視頻(每月推送2 個不同主題宣教內容)，如《胰島素注射部位正確選擇》《健康飲食，今天吃什么？》等，指導患者與配偶共同觀看，并鼓勵進行相關討論(例如煎魚與蒸魚哪種烹調方法更健康？火龍果與蘋果哪種水果含糖更低？)；支持糖尿病患者及配偶同食同飲，減少患者因外界刺激對于甜食的渴望感；幫助糖尿病患者制訂運動計劃，鼓勵配偶參與，并一起制訂獎懲方法(例如，周運動達標則共同享用一頓渴望已久的“大餐”或安排一次旅行等)，彼此進行鼓勵；要求糖尿病患者隔日測量、記錄空腹及餐后2 h血糖值，并繪制月變化曲線(曲線繪制表由家庭醫生團隊統一發放)，指導患者與配偶共同討論近期飲食、運動與血糖變化的相關性。此方案由家庭醫生團隊跟蹤，并由經過統一規范化培訓的家庭醫生團隊在建檔后的1，3，6，12 個月分期電話或微信視頻隨訪。

1.4 觀察指標

應對能力：分別在干預前和干預6 個月后，采用PSS表[3]對干預實施1 年后兩組患者及配偶壓力感知進行評價，量表包括正向、負向感受兩部分，每部分包括7 個條目，采用liter5點分級法將“從不、偶爾、有時、常常、總是”賦0～4 分。正向條目正向計分，負向條目反向計分。各維度分數越低，說明所測對象感受的壓力程度越低。家庭功能[4]：分別在干預前和干預6 個月后，采用家庭親密度和適應性量表評價家庭功能，該量表包括親密度和適應性兩個維度，維度得分越高，說明患者家庭親密度或者適應性越好。比較兩組患者干預后3，6，9，12 個月的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組血糖控制水平比較

兩組干預前FBG，2 h PG和HbA1c水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后3，6，9，12個月，觀察組患者的FBG，2 h PG和HbA1c水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者干預前后血糖控制水平變化

2.2 兩組患者及配偶應對能力比較

干預前，兩組患者及配偶壓力應對評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預6 個月后，兩組患者及配偶壓力應對評分降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者及配偶應對能力比較分

2.3 兩組患者及配偶家庭功能比較

干預前，兩組患者及配偶親密度和適應性評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者及配偶親密度和適應性評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者及配偶家庭功能比較分

3 討 論

糖尿病患者由于需要長期居家治療，其配偶作為家庭主要照護成員可以給患者提供良好的安慰、幫助，對患者血糖的控制、并發癥的預防等具有重要意義[5]。同時，由于長期治療，給患者配偶也帶來較大壓力，因此配偶難免也會存在不同程度的應激反應。二元應對應用于眾多疾病干預中，強調疾病管理是一種二元現象，側重于將患者和配偶作為一個共同應對壓力事件的整體，體現了互惠性，可以改善壓力感知[6]。以上研究干預的實施者為心理咨詢師或治療師，以心理干預為二元應對干預重點[7]。首次采用二元應對方案對2型糖尿病患者及配偶進行干預，幫助2型糖尿病患者及配偶及時適應、調整患病后的生活方式，維持最佳日常生活狀態；從社會家庭支持的全新角度關注2型糖尿病患者的整體醫療服務結局，并讓2型糖尿病患者從中獲利。本研究中，干預3，6，9和12 個月后，觀察組患者的FBG，2 h PG和HbA1c水平明顯低于對照組(P<0.05)，亦充分論證了此觀點。本研究中，觀察組患者及其配偶的應對能力明顯高于對照組，說明二元應對可以提高患者及其配偶的應對能力，從而提高疾病治療效果。在疾病治療過程中，配偶是患者的精神支柱，可以給患者陪伴、傾聽、鼓勵，從而緩解患者的負性情緒，增強其面對壓力的信心，進而提高了應對能力。在與疾病抗爭的過程中，由于對配偶的信任，患者可以積極配合治療、飲食、運動等，在輕松、愉悅的環境中進行治療，積極面對疾病而產生的壓力[8]。另外，本研究中，觀察組患者及其配偶的家庭功能也明顯高于對照組，提示家庭醫生團隊應用二元應進行干預，可以改善患者及其配偶的親密度和適應性。家庭醫生團隊應用二元應對干預可以重建夫妻雙方的內穩定狀態，滿足彼此之間愛與歸屬感的需求，通過傾訴相互影響，增強信任感和安全感，改善夫妻之間的親密關系[9]。適應性是家庭成員在面對困難和問題時彼此之間發生相應改變的能力。家庭醫生團隊應用二元應對干預進行指導，夫妻雙方彼此之間相互影響、鼓勵，降低了二者的心理壓力，增強共鳴，從而改善家庭成員之間的適應性。

綜上所述，家庭醫生采用二元應對干預糖尿病患者的治療，可以提高患者及其配偶的應對能力，改善二者的親密關系，加強適應性，是糖尿病患者居家治療較好的干預措施。