超聲對甲狀腺髓樣癌與甲狀腺乳頭狀癌的鑒別價值分析

戴永輝 張梅榮 趙進娥

（東海縣人民醫院，江蘇 連云港 222300）

甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）與甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）相比，臨床表現不典型，易復發和轉移，預后差。MTC來源于濾泡旁C細胞的腫瘤，可合成分泌多種生物學活性物質，如降鈣素、癌胚抗原及生長抑素等，占所有甲狀腺惡性腫瘤的3%～10%。PTC是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，占原發性甲狀腺癌的 80%～90%，發病率最高，與其他惡性腫瘤不同，其發展較緩慢，惡性程度低，預后良好[1-2]。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年1月至2020年12月我院經手術病理證實的MTC組3例，男性2例，女性1例，年齡29～71歲，平均年齡（43.01±17.50）歲，共3個結節。選取同期經手術病理證實的PTC組患者41例，女30例，男11例，年齡25～60歲，平均年齡（42.13±17.46）歲，共43個結節（有一例患者甲狀腺結節有 2個都是PTC）。

1.2 儀器與方法 使用PHILIPS-IU22 彩色多普勒超聲診斷儀，其線陣探頭頻率保持在5～13 MHz，彩色多普勒調節至血流信號完整且充盈血管，但不“溢出”血管外，調整診斷儀深度、聚焦等，使圖像質量更清晰。在診療過程中，患者取仰臥位頭后仰，充分顯露頸前部區域，先在二維超聲下對患者的甲狀腺縱切、橫切及多層斷面聲像圖表現進行觀察，主要觀察甲狀腺結節大小、位置、形態、邊緣、回聲水平、有無鈣化、液化程度、縱橫比（A/T）等特征進行詳細描述及記錄。然后在運用彩色多普勒超聲對該腫塊的血流情況及阻力指數等特征進行觀察及記錄。

1.3 統計學方法 應用SPSS23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，并采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MTC聲像圖特征 MTC大小（41±8.06）mm，位于中上極（75%），呈低回聲（75.2%）、邊緣不光滑（74.8%）、形態不規則（75%）、A/T≥1（50.1%）、鈣化（25.01%）（其中微鈣化25%，粗鈣化0.01%）、血流情況（紊亂、不規則75%）及淋巴結轉移（50%）。見表1、圖1。

圖1 MTC聲像圖右葉中上極（52 mm×40 mm）

2.2 PTC聲像圖特征 PTC大小（12.25±3.75）mm，位于中上極（90.7%），呈低回聲（79%）、邊緣不光滑（88.4%）、形態不規則（93%）、A/T≥1（27.9%）、鈣化（30.2%）（其中微鈣化23.2%，粗鈣化6.9%）、血流情況（緩慢、較規則79%）及淋巴結轉移（16.3%）。見表1，圖2～3。

圖2 PTC甲狀腺左葉中上極（16 mm×12 mm）

表1 兩組聲像圖特征比較

2.3 MTC組與PTC組聲像圖特征對比 MTC組與PTC組的結節大小、位置、有無鈣化、液化程度、血流情況以及阻力指數比較差異有統計學意義（P＜0.05），形態、邊緣、回聲水平以及縱橫比（A/T）比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與PTC相比，MTC多分布于腺體中上極區，結節相對較大，鈣化及液化發生率低，血流紊亂、血流內部分布情況不規則較多見。

圖3 PTC甲狀腺左葉中上極（11 mm×10 mm）

3 討論

MTC是一種神經內分泌系統惡性腫瘤，該腫瘤細胞可合成分泌多種生物學活性物質，如降鈣素、癌胚抗原、組織胺以及RET基因等。其中血清降鈣素是髓樣癌特異性的腫瘤標志物，有助于早期發現MTC。術后動態監測降鈣素可以判斷是否有復發，評估治療和預后的一項指標，但也要結合超聲圖像。一些作者認為血清降鈣素＞0.6 ng/mL可作為MTC的診斷標準。本研究3例MTC患者均未監測血清降鈣素。而一些文獻報道并非所有MTC都分泌降鈣素，如小細胞肺癌、支氣管和腸道的類癌以及所有的神經內分泌腫瘤等，但甲狀腺C細胞增生也可以發生降鈣素水平的升高，其他的疾病（如腎病、全身的一些炎癥等）也都可以有血清降鈣素的升高。因此血清降鈣素并不是診斷MTC的特異性指標。對于不分泌降鈣素的MTC，必要時可結合基因檢測及超聲圖像等共同診斷來提高MTC的診斷率[3-4]。

PTC臨床病理分為8型，其中彌漫硬化型發生率較高，達20%，彌漫濾泡型、柱狀細胞型及大濾泡型發生率最低。MTC臨床病理分為四型，其中散發型多見，占70%～80%，非遺傳性。多發生在單側，無內分泌病變，多見于中老年人，患者多為無痛性結節，也可無淋巴結腫大。遺傳型MTC少見，約占25%左右，且為多發，且發病年齡也稍早于非遺傳性的散發型，其中包括MEN2A型（多發性內分泌腺瘤，也稱Sipple綜合征）、MEN2B型和FMTC（家族性甲狀腺髓樣癌）。目前大量研究資料證實，遺傳性MTC和70%～80%以上散發型MTC與RET原癌基因突變后，可激活不同的下游信號傳導途徑，進而誘導細胞增殖等效應，促使其發生癌變。因此對于遺傳性MTC患者及其親屬應進行RET原癌基因突變篩查，如篩查RET原癌突變需要密切隨訪或預防性進行甲狀腺切除治療，以降低患病率[5-6]。

目前甲狀腺腫瘤超聲表現、超聲圖像、生物學特性等研究資料、數據多集中在PTC，對于MTC其相對較少。本研究通過對PTC與MTC超聲特征表現比對發現，其MTC具有自身獨特的特征：①多分布于腺體中上極區，且具有一定的區域分布特殊性，主要因為MTC是來源于濾泡旁細胞（C細胞）；多為單發。②結節相對較大，本研究MTC為（41±8.06）mm，而PTC為（12.25±3.75）mm。③本研究發現MTC結節均存在A/T≥1，而PTC的A/T≥1也比較多見，說明A/T≥1在MTC與PTC鑒別診斷中敏感度、特異度很低。④MTC與PTC鈣化發生率相對比，其PTC發生率更高，可能因為MTC主要為淀粉樣物質沉著，而PTC主要為沙礫體。⑤MTC彩色多普勒示血流紊亂、血流內部分布情況不規則較多見，但血流情況在良惡性結節中存在重要性，但對PTC與MTC的鑒別診斷意義有限。⑥本研究MTC部分結節存在少量液化，有報道中指出液化程度占結節3/4以上是良惡性結節鑒別的重要標志，但對MTC與PTC的鑒別無意義。⑦因MTC結節超聲圖像特征是千奇百變，惡性特異性不典型。因此我們要充分認識并予以重視，防止漏診、誤診[7-10]。

本研究還存在一定局限性：MTC樣本量極少，且工作中未與臨床醫師溝通監測降鈣素、癌胚抗原以及RET基因等多種生物學物質，沒有跟蹤隨訪患者，沒有進一步評估復發及預后，臨床病理未分型。今后在研究中，我院將使用超聲彈性成像、介入穿刺細胞學檢查以及造影技術，對PTC及MTC的圖像特征及病理分型做出全面的分析和比對。

綜上所述，MTC主要超聲圖像特征包括：多分布于腺體中上極區、結節相對較大、淋巴結轉移相對多見。PTC主要超聲特征：結節內微鈣化相對多見，在轉移的淋巴結中會出現鈣化的淋巴結。若患者有MTC家族史、血清降鈣素高以及癌胚抗原高等表現應高度懷疑MTC，必要時聯合基因檢測共同診斷，以提高MTC超聲診斷率。