麝香保心丸聯合常規西藥治療冠狀動脈微血管疾病的臨床觀察

付朝輝

(山西省臨汾市洪洞縣人民醫院,山西 臨汾041600)

冠狀動脈微血管疾病(coronary microvascular disease,CMVD)是因冠狀動脈微循環障礙導致微血管性心絞痛,患者常因常規冠狀動脈造影檢出率低而無法介入治療,最終導致心力衰竭[1]。該病并發癥嚴重,西醫臨床采用二級預防治療,但療效有限,也影響臨床對其基礎病的治療[2]。CMVD屬中醫“絡病”“胸痹”等范疇,臨床常采用補氣活血通絡法治療,收效良好[3]。麝香保心丸益氣活血,可治療氣滯血瘀所致胸痹。本研究觀察麝香保心丸聯合常規西藥對CMVD的療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年8月臨汾市洪洞縣人民醫院收治的冠狀動脈微血管疾病患者164例,按隨機數字表法分為對照組和研究組,每組82例。對照組54例,女28例;平均年齡(62.13±11.57)歲,平均病程(3.51±2.45)年;NYHA心功能分級:Ⅱ級49例,Ⅲ級23例。研究組男52例,女30例;平均年齡(61.48±12.49)歲;平均病程(3.42±1.61)年;NYHA心功能分級:Ⅱ級48例,Ⅲ級24例。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準(18XB-71)。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷標準:參考CMVD的診斷標準[4],同時存在勞力性和靜息性心絞痛;冠狀動脈造影排除動脈粥樣硬化或確定狹窄不影響冠狀動脈正常血流儲備分數;胸痛時出現典型ST段改變,或超聲心動圖、單光子發射計算機斷層掃描、心臟磁共振成像顯示缺血性改變;脈沖波多普勒、心臟磁共振成像、正電子發射斷層掃描評估左前降支冠狀動脈血流量存在CMVD。②中醫診斷標準:參考《中醫內科學》[5]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]相關標準。主癥:胸痛,胸悶;次癥:心悸,氣短,脅肋脹痛;舌脈象:舌暗淡,苔少或薄白,脈細澀。符合主癥、舌脈象,結合次癥即可明確診斷。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;患者具備正常交流和理解判斷能力;患者及其家屬知情,并簽署知情同意書;治療依從性良好。

1.4 排除標準 合并肝、腎、血液系統嚴重功能障礙性疾病者;伴有心肌病、阻塞性冠心病者;有嚴重精神病病史者;對本研究藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組 予以冠心病二級預防藥物治療。阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A,國藥準字J20171021,100mg/片)口服,每次100mg,每日1次;硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業股份有限公司,國藥準字H20000542,25mg/片)口服,每次75mg,每日1次;單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司,國藥準字H10940039,20mg/片)口服,每次20mg,每日2次;酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司,國藥準字H32025391,25mg/片)口服,每次50mg,每日2次;瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康藥業有限公司,國藥準字J20170008,10mg/片)口服,每次5mg,每日1次。治療8周。

2.2 研究組 在常規組治療基礎上予以口服麝香保心丸治療。麝香保心丸(上海和黃藥業有限公司,國藥準字Z31020068,22.5mg/粒)口服,每次22.5mg,每日3次,分早中晚3次服用。治療8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①西雅圖心絞痛量表(SAQ)評分。采用SAQ評估兩組患者治療前后心絞痛改善情況及生活質量變化情況。SAQ包括軀體活動受限程度、心絞痛穩定狀態、心絞痛發作頻率、治療滿意度及疾病認知水平5個項目,總分100分。分值越高表明心絞痛癥狀越輕,生活質量越好。②頸動脈斑塊沉積情況。采用彩色多普勒超聲儀(美國HP-8500),探頭頻率7.5Hz,監測兩組患者治療前后雙側頸動脈斑塊沉積情況。動脈內膜與外膜分界面間垂直距離為頸動脈內膜中層厚度(IMT,取頸動脈分叉處、頸動脈近端20mm處、頸內、頸外等5個位置點平均值),觀察兩組患者治療前后IMT,并記錄斑塊總積分(雙側頸動脈各孤立斑塊最厚處IMT值之和),斑塊面積＝最長徑×最大厚度。③血管內皮細胞功能水平。抽取兩組患者清晨空腹肘中靜脈血2mL,靜置30min后用離心機(美國Benchmark,Z216-M)以3000r/min離心15min,提取血清后于EP管冰箱－80℃保存。血清一氧化氮(NO)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、血管內皮生長因子(VEGF)水平均經用雙抗體酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法測定,試劑盒購自上海豐恒生物科技有限公司,嚴格按試劑盒方法操作。④臨床療效。

3.2 療效評定標準 顯效:心絞痛發作次數減少＞80%;有效:50%＜發作次數減少≤80%;無效:發作次數減少≤50%,或癥狀加重。總有效率＝(顯效例數＋有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)臨床療效比較 研究組總有效率為92.68%(76/82),高于對照組的75.61%(62/82),差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組冠心病微血管病變患者臨床療效比較[例(%)]

(2)SAQ評分比較 治療前,兩組患者SAQ評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者SAQ評分均高于治療前,且研究組高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組冠心病微血管病變患者治療前后西雅圖心絞痛量表評分比較(分,±s)

表2 兩組冠心病微血管病變患者治療前后西雅圖心絞痛量表評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前評分 治療后評分研究組 82 48.69±8.16 72.48±13.85△▲對照組 82 46.26±9.15 54.26±8.49△

(3)頸動脈斑塊沉積情況比較 治療前,兩組患者IMT、斑塊面積、斑塊總積分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者IMT、斑塊面積、斑塊總積分均低于治療前,且研究組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組冠心病微血管病變患者治療前后頸動脈斑塊沉積情況比較(±s)

表3 兩組冠心病微血管病變患者治療前后頸動脈斑塊沉積情況比較(±s)

注:1.IMT,頸動脈內膜中層厚度。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 IMT(mm) 斑塊面積(mm2) 斑塊總積分(mm)研究組 82 治療前 1.62±0.23 24.23±3.46 6.56±0.54治療后 1.11±0.21△▲ 12.51±2.65△▲ 3.15±0.53△▲對照組 82 治療前 1.68±0.25 23.27±3.42 6.46±0.21治療后 1.39±0.20△ 17.26±2.14△ 4.48±0.68△

(4)血管內皮細胞功能水平比較 治療前,兩組患者NO、VEGF、hs-CRP水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者NO、VEGF水平均高于治療前,且研究組高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05);兩組患者hs-CRP水平均低于治療前(P＜0.05),且研究組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組冠心病微血管病變患者治療前后血管內皮細胞功能水平比較(±s)

表4 兩組冠心病微血管病變患者治療前后血管內皮細胞功能水平比較(±s)

注:1.NO,一氧化氮;hs-CRP,超敏C-反應蛋白;VEGF,血管內皮生長因子。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

VEGF水平(pg/mL)研究組 82 治療前 32.14±5.14 10.15±3.21 205.74±43.18治療后 38.76±7.63△▲ 3.23±0.94△▲ 365.14±78.47△▲對照組 82 治療前 32.01±6.27 10.84±3.27 204.51±48.95治療后 35.12±8.51△ 6.64±2.17△ 284.65±58.12△組別 例數 時間 NO水平(μmol/L)hs-CRP水平(mmol/L)

4 討論

CMVD由微動脈(直徑＜300μm)、微靜脈(直徑＜500μm)及心肌組織毛細血管(平均直徑8μm)組成,其主要病變原因與微血管斑塊形成、痙攣、內皮炎性反應有關[7]。現代醫學主要使用冠心病二級預防藥物治療CMVD,如阿司匹林聯合氯吡格雷可有效抗血小板凝集,減輕血栓形成,降低血清hs-CRP等炎癥細胞因子水平,改善血管狹窄導致的心絞痛[8];單硝酸異山梨酯通過擴張靜脈容量血管減少回心血量,減少心肌耗氧量,以及通過釋放NO增加環磷酸鳥苷含量,擴張冠狀動脈[9]。尼可地爾通過激活鳥苷酸環氧化酶和KATP通道擴張冠狀動脈微血管,還可降低缺氧/復氧誘導H9C2心肌細胞凋亡水平,抑制活性氧生成,保護血管內皮[10]。由于研究樣本量小、循證依據不足等,目前西藥治療作用機制仍需更多的臨床證據[11]。

CMVD屬中醫經絡學中“心絡”疾病范疇,斑塊形成阻塞冠狀動脈微血管導致血流減慢與“血瘀”類似,CMVD引起胸痛、胸悶癥狀可歸于“真心痛”“胸痹”范疇。中醫認為,氣血運行于經絡之中,氣血通暢則臟腑功能正常。該病為本虛標實,氣虛為本、血瘀為標,病位為心,心氣虛則血不行,久病成瘀,不通則痛,痹阻心脈發展成心痛胸痹。《素問·至真要大論》言“疏其血氣,令其調達而致和平”,提出活血益氣治則。鄒旭認為冠狀動脈微血管狹窄在于絡脈瘀滯,以活血通絡為主,輔佐大黃通氣,并配合參、芪益氣,療效最佳[12]。

麝香保心丸最早由蘇合香丸改良而成,方中共有7味中藥,具有活血化瘀、理氣止痛功效,可擴張冠狀動脈,保護血管內皮細胞,促進血管再生,改善心肌缺血,促進局部微循環[13],且安全有效。研究表明,麝香成分麝香酮具有抗炎、抗纖維化、抗凋亡作用,能改善心臟重構和功能,增強心肌梗死小鼠的運動耐力[14]。人參成分人參皂苷Rh2具有強心、降血脂、抑制血管平滑肌再生作用[15]。冰片、蘇合香可減慢心率,解除冠狀動脈痙攣[16]。蟾酥具有強心、抗炎的作用[17]。麝香保心丸中5種人參皂苷類化合物存在促進人參皂苷單體吸收的成分,體現了中藥合理配伍的科學性[18]。王紀良[19]將麝香保心丸代替擴冠藥治療40例難治性微血管病變性心絞痛,治療有效率70%,心絞痛分級明顯改善,心電圖ST段壓低最大程度降低,其擴張冠狀動脈作用與改善冠狀動脈血流儲備有關。金惠玲[20]發現麝香保心丸聯合尼可地爾治療微血管心絞痛療效良好,可通過修復血管內皮損傷改善心絞痛及血管內皮功能。麝香保心丸可能通過建立微循環及減少血管內皮細胞損傷緩解微循環障礙造成心肌缺血[21-22];其降血脂、抗炎成分可能通過下調hs-CRP因子水平減少血管壁損傷,阻止斑塊形成[23]。研究表明,麝香保心丸聯合尼可地爾治療冠狀動脈慢血流型心絞痛總有效率為97.37%,療效優于常規對癥治療,可迅速改善心絞痛癥狀[24]。

本研究結果顯示,研究組總有效率高于對照組(P＜0.05)。治療后,兩組患者SAQ評分、NO水平、VEGF水平均高于治療前,且研究組高于對照組(P＜0.05);兩組患者IMT、斑塊面積、斑塊總積分、hs-CRP水平均低于治療前,且研究組低于對照組(P＜0.05),提示麝香保心丸治療CMVD效果顯著,能改善患者生活質量,保護血管內皮細胞,參與構建側支循環,改善心肌缺血。

本研究仍存在樣本數據量少,單盲實驗帶來數據偏差等不足,對于麝香保心丸不良反應有待后續研究。綜上所述,在常規治療基礎上聯合麝香保心丸可有效改善CMVD患者微循環障礙,抑制炎癥細胞因子,減少斑塊沉積,提高生活質量,療效顯著。