重視細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及用藥，防止院內(nèi)感染

馮佼

據(jù)調(diào)查，目前，我國(guó)大部分醫(yī)院留取標(biāo)本中所檢出的耐藥菌以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）為主，這兩類(lèi)菌也是引發(fā)醫(yī)院感染的多重耐藥菌，治療的有效藥物有替考拉寧、萬(wàn)古霉素。相關(guān)報(bào)道表示，臨床已經(jīng)出現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素的敏感性金黃色葡萄球菌。基于此，對(duì)金黃色葡萄球菌耐藥機(jī)制展開(kāi)了針對(duì)性研究，為臨床提供參考。

1細(xì)菌耐藥介紹

細(xì)菌耐藥在臨床中也被稱(chēng)之為抗藥，即細(xì)胞在抗菌藥物作用中的耐受性。針對(duì)疾病產(chǎn)生的原因可將細(xì)菌分為獲得性耐藥與固有性耐藥，獲得性耐藥即細(xì)菌接觸抗生素后通過(guò)某類(lèi)機(jī)制而產(chǎn)生的無(wú)法被藥物所殺滅的抵抗力，固有耐藥指的是由細(xì)菌基因決定的天然耐藥性。在這兩種耐藥原因中，獲得性耐藥被視為細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的主要因素。細(xì)菌耐藥在全球的發(fā)展趨勢(shì)相當(dāng)嚴(yán)峻，又以“超級(jí)細(xì)菌”所引起的細(xì)菌耐藥成為抗感染領(lǐng)域所關(guān)注的熱點(diǎn)以及難點(diǎn)問(wèn)題。據(jù)相關(guān)研究了解到，細(xì)菌能通過(guò)產(chǎn)生碳青霉烯酶以及形成垂直與水平傳播耐藥基因的整合子系統(tǒng)、使外膜孔蛋白多個(gè)通道缺失、生物臘形成、抗菌藥物作用靶位改變等各類(lèi)途徑，同時(shí)還能介導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)菌多重耐藥（MDR）、泛耐藥（PDR）。

2金黃色葡萄球菌與產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的主要耐藥機(jī)理

金黃色葡萄球菌是20世紀(jì)60年代由英國(guó)初次報(bào)道的一類(lèi)嚴(yán)重耐藥致病菌，20世紀(jì)80年代后，全球各地也相繼出現(xiàn)了金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染的暴發(fā)流行情況，直到如今引發(fā)了較高的病發(fā)率以及病死率，增加臨床治療難度，加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。金黃色葡萄球菌的耐藥同樣分為固有耐藥與獲得性耐藥。固有耐藥由染色體介導(dǎo)，產(chǎn)生耐藥性主要是因?yàn)榧?xì)菌所產(chǎn)生的一類(lèi)特殊青霉素結(jié)合蛋白，分子量主要為78000，能降低β-內(nèi)酰胺酶與細(xì)菌抗生素的親和力，引發(fā)細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抗生素出現(xiàn)耐藥反應(yīng)。青霉素結(jié)合蛋白是參與細(xì)胞壁肽聚糖成分合成的酶，在結(jié)合β-內(nèi)酰胺酶抗生素后會(huì)失去活性，并抑制細(xì)胞壁的合成，致使細(xì)菌死亡。獲得性耐藥是由質(zhì)粒所介導(dǎo)，在細(xì)菌獲得耐藥基因后將會(huì)產(chǎn)生大量的β-內(nèi)酰胺酶，造成耐酶類(lèi)青霉素緩慢失去活性，從而顯出耐藥性，大部分為臨床耐藥。

3金黃色葡萄球菌與產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的應(yīng)對(duì)措施

3.1 金黃色葡萄球菌的應(yīng)對(duì)方法

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌無(wú)論對(duì)抑菌圈大小，還是β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素MIC值，檢查者必須向臨床報(bào)告對(duì)β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)（頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)、碳?xì)涿赶╊?lèi)）、加酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥，避免誤導(dǎo)臨床用藥。金黃色葡萄球菌感染在臨床中的治療是十分棘手的，更重要的是一些抗生素往往具有多重耐藥，如四環(huán)素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)等均存在多重耐藥現(xiàn)象。萬(wàn)古霉素是當(dāng)前臨床治療金黃色葡萄球菌療效顯著的抗生素，替考拉寧同樣有與萬(wàn)古霉素類(lèi)似的抗金黃色葡萄球菌活性。盡管金黃色葡萄球菌的流行病學(xué)特征在不斷變化，但是所產(chǎn)生的原因也極為類(lèi)似，即抗生素選擇壓力。金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、苯唑西林、青霉素耐藥也是抗生素選擇壓力的一大后果，為此，不僅對(duì)HA-金黃色葡萄球菌，亦或是CA-金黃色葡萄球菌，我們的主要任務(wù)仍是將抗生素壓力降到最低狀態(tài)，以此控制耐藥株的產(chǎn)生。

3.2 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的應(yīng)對(duì)方法

對(duì)于一些腸桿菌屬菌（如枸櫞酸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、大腸埃希氏菌等），一旦出現(xiàn)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，不管是體外試驗(yàn)對(duì)二代頭孢菌素、三代或四代頭孢菌素，還是單環(huán)類(lèi)抗生素藥敏試驗(yàn)結(jié)果情況，試驗(yàn)室必須對(duì)以上藥敏報(bào)告耐藥，同時(shí)對(duì)全部青霉素類(lèi)以及一代頭孢菌素藥敏結(jié)果耐藥，青霉素酶抑制劑活力降低，結(jié)果報(bào)告也有可能耐藥。此外，對(duì)于氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)耐藥率也要控制在70%以?xún)?nèi)，臨床在遇到因產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶所引發(fā)的感染重癥時(shí)，可首選碳青酶烯類(lèi)藥物。我國(guó)相關(guān)機(jī)構(gòu)通過(guò)現(xiàn)代分子生物學(xué)理論，針對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的耐藥表型特征以及流行情況進(jìn)行分析，對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌感染，認(rèn)為碳青酶烯類(lèi)、頭霉素類(lèi)是相對(duì)理想的選擇。

4耐藥菌感染的防治對(duì)策

（1）臨床醫(yī)師必須從思想上加以重視，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)細(xì)菌耐藥知識(shí)的學(xué)習(xí)，并及時(shí)更新，關(guān)注實(shí)時(shí)的國(guó)內(nèi)外、本醫(yī)院、本地區(qū)耐藥菌的監(jiān)測(cè)情況、耐藥菌流行情況、相應(yīng)的抗生素敏感情況，圍手術(shù)期間要主動(dòng)監(jiān)測(cè)患者敏感抗生素以及耐藥菌，警惕各類(lèi)引發(fā)感染的可能性，做好防范。

（2）嚴(yán)格參照國(guó)家衛(wèi)生與健康委員會(huì)制定的關(guān)于抗生素合理使用的規(guī)定，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行治療性用藥與預(yù)防性用藥，治療感染性疾病時(shí)，還要注意及時(shí)取材進(jìn)行針對(duì)性的培養(yǎng)檢測(cè)，出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)要即刻停止經(jīng)驗(yàn)性治療，轉(zhuǎn)為針對(duì)性靶向治療，待病情控制后要主動(dòng)停藥。

（3）在治療原發(fā)疾病時(shí)，尤其要注意保護(hù)腸道屏障，對(duì)易產(chǎn)生耐藥菌感染或危重癥患者必須采取各類(lèi)綜合措施（包含營(yíng)養(yǎng)支持），提升患者生命質(zhì)量，增強(qiáng)免疫功能。

5結(jié)束語(yǔ)

感染是所有外科醫(yī)師在診斷與治療疾病時(shí)必須重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，臨床感染的發(fā)現(xiàn)、發(fā)生以及能否得到有效控制，將直接關(guān)乎治療的成功性以及患者預(yù)后。外科醫(yī)師往往十分關(guān)注因疾病本身或創(chuàng)傷所引發(fā)的、由細(xì)菌繁殖污染所致使的各類(lèi)外科感染，因細(xì)菌耐藥引起的醫(yī)院感染問(wèn)題則易被忽視。針對(duì)此類(lèi)情況，醫(yī)師必須重視細(xì)菌監(jiān)測(cè)與用藥，避免院內(nèi)感染問(wèn)題的發(fā)生。