1例哌拉西林他唑巴坦鈉致藥物熱的病例分析

朱迎欣 寧曉 鄒慶峰 李宏發 林意菊

摘要：目的：探討哌拉西林他唑巴坦鈉致藥物熱的處理措施。方法：回顧性分析我院臨床藥師參與的1例由哌拉西林他唑巴坦鈉導致藥物熱的患者診治過程，閱讀大量文獻，分析典型病例所致藥物熱及其用藥情況。結果：在遇到反復發熱且沒有其他感染指征的病例討論中，臨床可根據抗菌藥物使用情況將藥物熱考慮在范圍內，及時停藥。結論：關注抗菌藥導致的藥物熱，為臨床準確及時發現藥物熱提供一定的參考，從而提高用藥安全性，減少不良反應。

關鍵詞：哌拉西林他唑巴坦鈉;藥物熱;不良反應

藥物熱是患者因使用某一種或多種藥物直接或間接引起的發熱，是臨床常見的藥品不良反應之一，一般停藥后體溫可降至正常[1～2]。β-內酰胺類藥物導致藥物熱占比較高，可能與生產合成過程中的雜質青霉噻唑等高聚物進入體內后，與體內某種蛋白形成全抗原有關，也可能是與引起炎癥反應，變態反應、藥物純度、藥物毒性反應、藥物的運輸、使用過程中雜質增加等因素有關，還可能是因為藥物引起下丘腦—垂體—腎上腺軸的失調[3～5]。藥物熱一般在首次用藥1～2周后出現，在患者病情好轉后應警惕。本文通過對哌拉西林他唑巴坦鈉致藥物熱會診病例進行分析，以期為臨床藥師在會診中鑒別藥物熱和感染性疾病引起的發熱提供參考，更好地促進臨床合理用藥。

1病例資料

患者，男，55歲，因“左前臂外傷疼痛、流血，伴活動受限3小時余”入院，患者3 h前在鋸木頭過程中不慎被電鋸鋸傷左前臂下段，當即感疼痛、流血，不能自主活動，手指麻木，遠端血循環可，余正常。患者損傷嚴重，為進一步治療，于2020年10月23日轉大理市第一人民醫院就診，急診經相關檢查以“前臂損傷（左側）肌腱血管損傷”收住院。

體格檢查：T36.7℃，P68次/分，R18次/分，BP136/79 mmHg，一般情況可?；颊呷朐汉螽斕焱晟葡嚓P檢查。

既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病病史。無結核、肝炎等傳染病史，無手術外傷史，無急、慢性傳染病史，無藥物及其他過敏史，無輸血獻血史。

入院診斷：開放性橈骨骨折;前臂血管損傷;前臂屈肌和肌腱損傷。

2治療經過

患者10月23日入院醫生根據血常規檢查初始經驗性給予哌拉西林他唑巴坦鈉控制感染，完善相關檢查。入院后急診手術，術后最高體溫38.2℃。入院第12天（11月3日）行左側橈骨骨折切開復位鋼板、螺釘內固定術。術后患者感肌肉酸痛感，體溫升高（患者體溫、檢驗結果及主要使用抗感染藥物信息見表1），予以吲哚美辛退熱處理。11月5日，臨床藥師會診建議規范創口管理，足量使用抗菌藥物，將哌拉西林他唑巴坦鈉2.5 g，12 h/次，更換為哌拉西林他唑巴坦鈉4.5 g，8 h/次，用藥3天后評估血常規、PCT、血沉、肝腎功、電解質。用藥期間患者斷續發熱，于11月11日加用左氧氟沙星抗感染治療。11月13日臨床藥師會診后考慮術后感染（待查）、藥物熱（待鑒別），建議復查血常規、PCT、CRP、血沉和D-二聚體、肝腎功，停用現用抗菌藥物，做心臟彩超，排除心內膜炎。遵循會診意見，臨床醫生于11月14日停用哌拉西林他唑巴坦鈉和左氧氟沙星，觀察患者病情變化。停藥后，患者體溫即恢復正常，于11月18日出院。

從本例患者來看，首次使用該藥是作為術前抗感染治療?；颊呤褂眠呃髁炙虬吞光c累計7天，當出現發熱是在首次使用后第12天，后患者在使用吲哚美辛后癥狀控制良好，但仍然反復發熱。臨床藥師通過評估患者手術部位感染控制情況，用藥情況，臨床表現、實驗室指標，排除繼發其他系統感染、二重感染及結締組織疾病和腫瘤等非感染性疾病引起的發熱后，加之該患者停用治療藥物3天內未再發熱，考慮該患者突然發熱為藥物熱所致體溫升高。通過分析患者用藥情況，由于患者使用鹽酸左氧氟沙星聯合抗感染治療是在首次使用哌拉西林他唑巴坦鈉后21天，排除其他抗感染藥物的影響，說明發熱與藥物使用時間存在相關性，臨床藥師考慮是哌拉西林他唑巴坦鈉導致的藥物熱。

3討論

哌拉西林鈉他唑巴坦鈉由半合成的廣譜青霉素哌拉西林鈉和β-內酰胺酶抑制劑他唑巴坦鈉組成。他唑巴坦是β-內酰胺酶強抑制劑，二者組成的復方制劑增加并擴展了哌拉西林的抗菌譜，對多種G+、G-需氧菌及厭氧菌均有效。由于大多數患者本身存在感染情況，治療過程中藥物引起的發熱難以與感染引起的發熱相鑒別[6]。

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》2015版[7]，該例患者在外科Ш類切口手術下，已造成手術部位嚴重污染，抗菌藥物的選擇應用仍主要依賴于外科醫師的臨床經驗，此類手術需預防性用抗菌藥物[8]。本例患者術后治療選用抗菌譜較廣的哌拉西林他唑巴坦鈉，除對部分腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌亦有很好的抗菌作用，適用于腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等，符合指南推薦。

針對此案例發生的藥物熱，需要注意的是，臨床應用中可引發藥物熱的藥物種類繁多，發生機制復雜、臨床表現不同，且藥物熱常與感染性發熱同時存在。臨床使用抗感染藥物時，應注意其導致藥物熱的可能性，且使用期間要密切觀察患者情況，監測血常規及血生化指標，對發生不良反應的患者及時停藥并給予對癥治療，確保臨床用藥安全有效。在這個診療過程中，臨床藥師應熟悉和重視藥物熱，連續用藥治療時要密切觀察，也體現了合理用藥指導對提高臨床診療水平、保障患者用藥安全、避免和減少患者藥源性損害事件的發生起到促進作用，從而減少臨床藥物熱事件的發生。從藥學服務方面來看，提高藥學專業技術服務水平顯得尤為重要，醫療機構要加強藥學學科建設，提高臨床藥師對抗菌藥物臨床應用管理的參與度和參與水平，減少預防性使用抗菌藥物[9]。

因此，加強藥事、院感等相關專業質控中心建設，依托專業組織開展培訓、指導和檢查等工作，做好抗菌藥物相關監測工作的監督管理，利用信息化手段對抗菌藥物使用情況進行動態監測，定期開展藥物使用基本情況和細菌真菌耐藥情況的調查分析，是對醫療機構抗菌藥物最有效的管理措施。

參考文獻

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[7]國家衛生計生委印發抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）[J].中國醫藥生物技術，2015，10（5）：477.

[8]吳安華.臨床醫師處方抗菌藥物需要思考的若干問題[A].中華醫院管理學會醫院感染管理專業委員會.中華醫院管理學會第十二屆全國醫院感染管理學術年會論文匯編[C].中華醫院管理學會醫院感染管理專業委員會：中國醫院協會醫院感染管理專業委員會，2005：4.

[9]國家衛生健康委辦公廳.關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知[J].中華人民共和國國家衛生健康委員會公報，2019（3）：24-26.