慢性支氣管炎辨治方法新探索

錢璞

摘要：慢性支氣管炎是臨床常見慢性病，中醫藥治療有一定的優勢和特色，但中醫師臨床多根據前人經驗和個人心得進行辨治，缺乏一個系統而規范的辨治方法。名老中醫申春悌教授以“有諸內者，必形諸外”的中醫診療思想為理論基礎，結合四十余年的醫療實踐和臨床研究，建立了慢性支氣管炎“病—證—型—治”的辨治模式，為慢性支氣管炎臨床診治規范化提供了方法探索。

關鍵詞：慢性支氣管炎;“病—證—型—治”;基礎證;特異型

慢性支氣管炎是呼吸系統常見疾病，臨床表現以咳嗽、咯痰、氣喘及反復發作為特征，中醫藥在治療本病上有一定的優勢和特色，能有效改善臨床癥狀，減少疾病發作次數。申春悌教授為孟河醫派費氏傳人，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，她于九十年代中期開始從事病證結合的研究，將中醫“有諸內者，必形諸外”的診療思想進行拓展和創新，通過四十余年的醫療實踐和臨床研究，結合中醫基礎理論，提出了“病—證—型—治”的診治模式，并運用于慢支的臨床實踐中，以期為慢支辨治方法提供新探索。下面筆者將從理論基礎、基本思想、主要內容以及臨床應用等方面對這一方法進行簡要介紹。

1“有諸內者，必形諸外”的理論基礎

“有諸內者，必形諸外”語出《丹溪心法》，是朱丹溪根據《內經》“視其外應，以知其內者，當以觀外乎診于外者，斯以知其內，蓋有諸內者，必形諸外”這一思想總結而成的。中醫認為，人體是一個有機的整體，當疾病發生時，其內在病變（本質）會通過外在癥狀（現象）表現出來，這也是中醫“司外揣內”診斷方法的理論來源[1～3]。雖然疾病內因未明，但醫者仍可根據“形諸外”的“外”，即通過望、聞、問、切搜集的四診信息，推測其內部臟腑、氣血的病理變化，進而辨證分型，對癥用藥。

2 “病—證—型—治”的診治模式

2.1 基本思想

申教授從90年代中期就開始從事病證結合的研究，以現代醫學為依托，傳統辨證結果為依據，通過對現代醫學病的中醫證和癥狀學（證候）及特異理化檢測指標相關性研究，探索病與證之間的內在規律，并初步提出了病、證、型結合的疾病診療模式。她認為隨著現代科技的不斷發展，“有諸內”的疾病本質已被越來越充分的認識，若中醫師能在明確疾病診斷的基礎上，找出疾病本質，即基礎證，再對形諸外的四診信息進行傳統辨證，確定符合臨床實際的特異型，在辨證分型的基礎上進行遣方用藥，定能更好地突出中醫辨證特色和優勢，并提高中醫臨床診療水平。

2.2 主要內容

病證結合研究中最為關鍵的一步是如何明確病中“證”的數量、證的名稱、證或型所包含的指標（癥狀、體征、特異檢測指標），從而建立證的規范標準。為解決這一問題，申教授將DME方法融入病證結合的研究，定量地辨明病中證候學的規律，把傳統中醫辨證方法和DME方法中的“測量理論、界點理論”等知識相結合，尋找病中證的基礎信息和特異信息，從而形成疾病基礎證和特異型的辨證標準[4～5]。

2.2.1 辨基礎證

每個疾病都有核心癥候群，這個癥候群是疾病發生、發展的根本，將這個核心癥候群定義為基礎證，所包含的臨床信息稱為基礎信息。基礎證跟傳統意義上的中醫證型性質不盡相同，嚴格來講，基礎證并不是一個完整的證型，它所包含的基礎信息僅是疾病多個證型的重疊部分，是寓于諸多個性之中的共性，尚不足以形成一個可供識別的具體證型。

2.2.2 辨特異型

疾病在內外因的作用下，證候會立即從基礎證上發展進入各個不同的“型”，可稱之為特異型，所含的臨床信息除基礎信息外，還有辨別性、特異性價值的信息，即特征信息。特征信息用以區別不同型，尤其是它包含的某些特征性信息，可以滿足醫師對“型”的識別要求。

3 ?慢性支氣管炎“病—證—型—治”的方法研究

申教授在前期研究的基礎上，嘗試建立慢支的“病—證—型—治”臨床辨治方法。為探討慢支基礎證、中醫證候分類及指標構成，申教授通過大樣本、多中心臨床流行病調查的方法對慢性支氣管炎進行“結構方程模型”的分類研究，并用國家已有公認標準對其進行標準化表述，形成慢性支氣管炎的基礎證、特異型的具體證候分類指標。并提出根據基礎證確定基礎方，再根據特征信息加減用藥的治療模式[6]。

3.1 辨證分型

3.1.1 確定基礎證

根據700例患者的臨床流行病學調查統計發現，慢支患者以咳嗽、咳痰、氣喘為臨床主要表現，因此申教授定義慢支基礎證為咳嗽、咳痰、氣喘，并確定病位在肺，主要病理因素為痰濁，根據病程纏綿又確定病性屬虛。綜合上述，申教授將慢支的基礎證定為肺虛痰郁證。

3.1.2 規范特異型

通過700例慢性支氣管炎的“結構方程模型”分類研究發現其證候大致可分為寒飲伏肺合、痰熱郁肺證、腎虛血瘀證。據此申教授提出幾個關鍵的證候要素寒、熱、虛、瘀。慢支總屬本虛標實，感邪發作時偏于標實，平時偏于本虛，故申教授認為慢支的證候分型當先分期，包括發作期和緩解期。發作期多為外邪引動，而“風為百病之長”，寒、熱之邪可依附于風而侵犯機體，因而申教授認為“風”也是慢支發作期一大關鍵證候要素。而緩解期則離不開“虛、瘀”二字。簡言之，慢支臨床辨證當先辨發作期還是緩解期，發作期的關鍵證候要素為風、寒、熱;緩解期的關鍵證候要素為虛（肺脾腎）、瘀。

寒飲停肺型：惡寒、痰清稀（白、泡沫）、畏寒肢冷、苔白。特征信息：惡寒、痰清稀（白、泡沫）、畏寒肢冷;可現信息：胸悶。

痰熱郁肺型：痰粘（黃、白）、口干、口苦、口黏膩、發熱、咽喉腫痛、面紅、便秘、舌紅、苔黃;特征信息：痰粘（黃、白）、口干、口苦;可現信息：咽喉腫痛、面紅、便秘、口黏膩。

臟氣虧虛型：肺氣虛：少氣懶言、神疲乏力、自汗、易感;特征信息：少氣懶言、自汗、易感;可現信息：神疲乏力。脾氣虛：納呆食少、便溏;特征信息：納呆食少;可現信息：便溏;腎氣虛：腰膝酸軟、耳鳴、小便清長;特征信息：腰膝酸軟;可現信息：耳鳴、小便清長。

瘀閉肺絡型：舌紫暗有瘀斑、口唇青紫、胸痛;特征信息：舌紫暗有瘀斑、口唇青紫;可現信息：胸痛。

3.2 分型論治

申教授診治慢支的基本思想為慢支在“肺虛痰郁”的基礎證上，可因不同致病因素動態演變為風邪引動型、寒飲停肺型、痰熱郁肺型、臟氣虧虛型、瘀閉肺絡型等不同分型。治療上，申教授提出針對最核心的“基礎證”作理肺化痰，再根據不同證候要素及其之間的相互組合，加以祛風鎮咳、溫肺化飲、清肺化痰、補虛祛瘀等。有別于傳統的辨證論治，強調證候的“臨界辨證”，指出了在疾病發展的不同時期，臨床表現會有所差異，但疾病發生的根本，也就是疾病發生后出現的共性內涵是不易變動的關鍵性所在。臨床辨證首先要抓基礎證，再根據動態分“型”分別施治，即根據特征信息特征用藥，值得注意的是，雖參與用藥施治，但不參與特異型的辨證。申教授認為臨床若按傳統方法對慢支進行辨證施治，見咳止咳，見痰化痰，見喘平喘，不能從整體上把握疾病的發展態勢，往往治標不治本。

3.3 處方用藥

申教授發現孟河費氏治療咳嗽的經驗方鵝梨湯，組方精巧，面面俱到，層層設想，度盡金針。根據其“主治風痰入肺，久經吼咳者”，申教授辨此屬于慢性咳嗽，且有痰郁肺絡，加之外風挾痰、久經吼咳等表現，申師認為方中雖言治療咳嗽，但亦有化痰平喘之功，與慢支的中醫治療原則相符。方中鵝管石性甘溫可治寒嗽，梨汁性甘寒可吐風痰，陳麻黃佐鵝管石宣肺平喘，當歸辛潤以通血氣，桑葉、蘇子、陳皮降氣化痰，瓜蔞仁、貝母清化痰熱，整方寒溫并用，痰瘀同調，既可用于慢支發作期，也可用于慢支之緩解期。

以此為啟發，申教授結合自己多年臨床實踐經驗，自擬慢支基礎方：炙麻黃、苦杏仁、炒黃芩、蘇子、萊菔子、葶藶子、五味子、炙紫菀、款冬花、前胡、浙貝母、海浮石、佛耳草、炙甘草。炙麻黃—苦杏仁是申教授臨床治咳常用藥對，源于張仲景的三拗湯，炙麻黃解表散寒，宣肺平喘，杏仁宣降肺氣，止咳化痰，二者發中有收，散中有澀。蘇子—萊菔子—葶藶子源于三子養親湯，申師易溫肺化飲之白芥子為瀉肺平喘之葶藶子，佐納氣平喘之五味子，意在肺腎同治。炙麻黃—五味子也是申師臨床常用治咳平喘的藥對，五味子防止炙麻黃宣散太過，炙麻黃避免五味子收斂失度，二者相配共同調治肺氣，使其宣發肅降功能得復。炙紫菀、款冬花、前胡、浙貝母、海浮石、佛耳草等均為申師臨床常用止咳化痰藥。

申教授用藥多輕平和緩，無大苦大寒、大辛大熱之品;藥味組成輕靈精巧，為藥對相配，長于經方化裁。

4小結

中醫學中并無慢性支氣管炎的病名，根據其臨床表現將慢性支氣管炎歸為中醫學“咳嗽”范疇，并多涉及“喘證、痰飲”等病證，雖然隨著中醫學發展，慢性支氣管炎中醫的病因病機、辨證分型，辨證論治及與現代醫學的相關性研究等方面取得了一些進展，但還是根據前人經驗和個人心得進行辨證，辨證分型仍不統一，中醫臨床診療仍欠缺規范。而申教授慢性支氣管炎“病—證—型—治”的辨治方法的提出則為這一問題的解決提供了出路，該辨治方法思路新穎，理論基礎堅實，辨證分型清晰明確，指導用藥精巧得當，雖然仍有不完善之處，但總體而言，瑕不掩瑜，不失為一次有意義、有價值的方法嘗試。

參考文獻

[1]丁蓉.“有諸內者，必形諸外”淺述[J].江蘇中醫，2000，21（6）：6.

[2]王洪永，王白玲.試述“有諸內必形諸外”與辨證論治[J].2001，22（1）：64.

[3]李如輝.“有諸內，必形諸外”的價值及其局限性[J].浙江中醫藥大學學報，2013，37（10）：1177-1179.

[4]申春悌，陳啟光，張華強，等.建立病證結合療效評價體系的思路和方法[J].中國中醫基礎醫學雜志，2006，12（10）：749-751.

[5]申春悌，陳啟光，張華強.DME的測量（M）方法在病證結合研究中的運用[J].北京中醫藥大學學報，2007，30（3）：160-164，187.

[6]姚銀娟.芎蔞湯治療慢性支氣管炎痰瘀阻肺證療效觀察研究[D].南京：南京中醫藥大學，2014.