不同劑量右美托咪定對全麻骨科手術術后靜脈自控鎮痛的影響研究

甘立書 韋信洪 陸健君 羅成 王啟明

【摘要】 目的：探究不同劑量右美托咪定對全麻骨科手術術后靜脈自控鎮痛的影響。方法：回顧性分析2017年10月-2019年8月在本院擇期全麻下開展骨科手術治療患者280例的臨床資料。按隨機數字表法將其分為A、B、C、D組，每組70例。A組給予以舒芬太尼為主的鎮痛方案，在此基礎上，B組給予右美托咪定0.1 μg/（kg·h），C組給予右美托咪定0.15 μg/（kg·h），D組給予右美托咪定0.2 μg/（kg·h）。比較四組術后各時間點的鎮痛、鎮靜效果、安全性和術后48 h自控鎮痛按壓次數。結果：C、D組術后各時間點VAS評分均低于同期A組，且低于同期B組（P<0.05）;C、D組各時間點的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。B、C、D組術后各時間點的Ramsay評分均高于同期A組（P<0.05）;C組術后各時間點的Ramsay評分均高于同期B組，且D組高于B組、C組（P<0.05）。D組自控鎮痛按壓次數均少于C組（P<0.05）;C組、D組自控鎮痛按壓次數均少于A組與B組，且B組少于A組（P<0.05）。B、C組的不良反應率均低于A組與D組（P<0.05）。結論：對全麻骨科術后患者于靜脈自控鎮痛中于常規以舒芬太尼為主的鎮痛方案基礎上加用0.15 μg/（kg·h）右美托咪定可獲得更為滿意的鎮痛及鎮靜效果，并可減少自控鎮痛按壓次數，且治療安全可靠。

【關鍵詞】 右美托咪定 全麻骨科手術 術后靜脈自控鎮痛

Effect of Different Doses of Dexmedetomidine on Postoperative Patient-controlled Intravenous Analgesia after Orthopedic Surgery under General Anesthesia/GAN Lishu， WEI Xinhong， LU Jianjun， LUO Cheng， WANG Qiming. //Medical Innovation of China， 2021， 18（13）： 0-036

[Abstract] Objective： To explore the effect of different doses of Dexmedetomidine on postoperative patient-controlled intravenous analgesia after orthopedic surgery under general anesthesia. Method： The clinical data of 280 patients who underwent orthopedic surgery under elective general anesthesia in our hospital from October 2017 to August 2019 were retrospectively analyzed. According to random number table method， they were divided into group A， B， C and D， with 70 cases in each group. Group A was given Sufentanil based analgesia. On this basis， group B was given Dexmedetomidine 0.1 μg/（kg·h）， group C was given Dexmedetomidine 0.15 μg/（kg·h）， group D was given Dexmedetomidine 0.2 μg/（kg·h）. The analgesic， sedative effects at different time points， safety and 48 h after surgery the number of patient-controlled analgesia compressions were compared among the four groups. Result： VAS scores in groups C and D were lower than those in group A and B at all time points （P<0.05）. There was no significant difference in VAS scores between group C and D at each time point （P>0.05）. Ramsay scores at all time points in groups B， C and D were higher than those in group A （P<0.05）. Ramsay scores at all time points of group C were higher than those of group B， and those of group D were higher than those of group B and C （P<0.05）. The number of patient-controlled analgesia compressions in group D was less than that in group C （P<0.05）. The numbers of patient-controlled analgesia compressions in group C and D were less than those in group A and B， and group B was less than group A （P<0.05）. Adverse reaction rates in groups B and C were lower than those in group A and D （P<0.05）. Conclusion： For patients after orthopedic surgery under general anesthesia， 0.15 μg/（kg·h） Dexmedetomidine in intravenous controlled analgesia on the basis of conventional Sufentanil based analgesia program can obtain more satisfactory analgesic and sedative effects， and can reduce the numbers of patient-controlled analgesia compressions， and the treatment is safe and reliable.

[Key words] Dexmedetomidine Orthopedic surgery under general anesthesia Postoperative patient-controlled intravenous analgesia

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine， Nanning 530023， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.13.008

近年來，隨著我國經濟快速發展及進入老齡化社會，骨折、關節退行性損傷等骨科疾病發生率逐年遞增，全麻下骨外科手術則成為臨床主要治療手段，但骨科手術創傷較大、術后疼痛強烈，致使患者對術后鎮痛要求較高。臨床研究證實，骨科術后進行合理鎮痛鎮靜治療，有助于降低術后痛感，可促進患者早期肢體功能鍛煉，利于術后康復，但不同給藥劑量在鎮痛、安全等方面具有一定差異性。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺能受體激動劑，可用于臨床鎮靜、鎮痛、麻醉輔助，減少麻醉藥劑量，發揮良好的協同作用。自控鎮痛是目前常用的術后鎮痛方法，對外科術后鎮痛劑及鎮靜效果被廣泛認可[1]。本研究將對近年在本院280例接受全麻骨科手術患者，于術后經分組分別采用不同劑量的右美托咪定經靜脈自控鎮痛，以評估不同劑量右美托咪定自控鎮痛的鎮痛鎮靜效果及安全性，為臨床合理給藥提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月-2019年8月在本院擇期全麻下開展骨科手術治療患者280例的臨床資料。納入標準：（1）患者均因骨科疾病行擇期全麻手術治療;（2）美國麻醉師協會（ASA）分級：Ⅰ、Ⅱ級;（3）年齡21～78歲;（4）體重48～89 kg;（5）手術時間69～157 min。排除標準：（1）合并有嚴重心腦血管疾病、心律失常、肝腎等重要臟器功能障礙、免疫功能障礙及凝血功能障礙;（2）精神疾病史、吸毒史、酗酒史、阿片類藥物應用史、長期服用鎮痛及鎮靜藥物史;（3）;睡眠呼吸暫停病史、支氣管哮喘、神經肌肉疾病史、糖尿病史、慢性疼痛史;（4）對本研究用藥過敏;（5）語言及智力障礙;（6）妊娠及哺乳期婦女;（7）術中失血量>15 mL/kg;（8）術前24 h內使用鎮痛藥物;（9）術后繼發重度感染等嚴重并發癥;（10）氣管插管全身麻醉禁忌證;（11）臨床資料不全。采用隨機數字表法將患者分為A、B、C、D組，每組70例。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）麻醉方法。四組均于術前8 h禁食禁水，均在氣管插管全麻下進行骨科手術治療，麻醉誘導采用丙泊酚乳狀注射液（生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030115，規格：0.2 g︰20 mL）2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054256，規格：250 μg︰5 mL）0.4 μg/kg、咪達唑侖注射液（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，規格：10 mg︰2 mL）0.05 mg/kg、注射用維庫溴銨（生產廠家：南京新百藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20067267，規格：

4 mg/支）0.1 mg/kg;維持麻醉：吸入用七氟烷（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規格：120 mL/瓶）吸入濃度1%～3%、丙泊酚2～5 mg/（kg·h）、舒芬太尼

0.2 μg/（kg·h）。（2）術后鎮痛方法。A組僅給予基礎鎮痛給藥方案，術畢待拔出氣管插管后，給予靜脈鎮痛泵，首次劑量2 mL，基礎鎮痛泵藥物為舒芬太尼0.05 μg/（kg·h）+鹽酸托烷司瓊注射液（生產廠家：山東齊都藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20163117，規格：5 mg︰5 mL）]2 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，2 mL/h，鎖定時間15 min。其他三組在基礎鎮痛給藥的同時加用不同劑量的右美托咪定（生產廠家：辰欣藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20163388，規格：0.1 mg︰1 mL），其中B組給予0.1 μg/（kg·h）;C組給予0.15 μg/（kg·h）;D組給予0.2 μg/（kg·h）。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較四組術后2 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）時間點的疼痛程度及鎮靜效果。①參考疼痛視覺模擬評分法（VAS）評定疼痛程度，以分值0～10分表示不同程度的疼痛，0分為無痛，10分為不可忍受的疼痛，得分越高，提示疼痛程度越嚴重。②用Ramsay評分法評估鎮靜程度，1分為鎮靜不足，煩躁不安;2分為清醒，可安靜合作;3分為嗜睡，對指令反應敏捷;4分為淺睡眠狀態，可迅速喚醒;5分為鎮靜過度，呈入睡狀態，對呼叫反應遲鈍;6分為鎮靜過度，呈深睡眠狀態，對呼叫無反應。（2）記錄并比較四組術后48 h內自控鎮痛有效按壓次數。（3）記錄四組術后不良反應發生情況。包括惡心嘔吐、嗜睡、瘙癢、低血壓、寒戰、心動過緩及呼吸抑制。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組一般資料比較 A組男37例，女33例;年齡21～75歲，平均（61.5±2.3）歲。B組70例，其中男39例，女31例;年齡23～78歲，平均（60.3±2.7）歲。C組70例，其中男36例，女34例;年齡25～80歲，平均（63.2±2.2）歲;D組70例，其中男38例，女32例;年齡20～76歲，平均（62.4±2.5）歲。各組一般資料比較，差異均無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。

2.2 四組各時間點VAS評分比較 C、D組術后各時間點的VAS評分均低于同期A組與B組，差異均有統計學意義（P<0.05）;C、D組各時間點的VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 四組各時間點Ramsay評分比較 B、C、D組術后各時間點的Ramsay評分均高于同期A組，差異均有統計學意義（P<0.05）;C組術后各時間點的Ramsay評分均高于同期B組，差異均有統計學意義（P<0.05）;D組術后各時間點的Ramsay評分均高于同期B、C組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 四組術后自控鎮痛按壓情況比較 A、B、C、D組自控鎮痛按壓次數分別為（6.12±0.15）、（4.69±0.17）、（2.11±0.09）、（1.05±0.08）次。D組

自控鎮痛按壓次數均少于C組（P<0.05）;C組、D組自控鎮痛按壓次數均少于A組與B組，且B組少于A組（P<0.05）。

2.5 四組不良反應發生情況比較 B、C組的不良反應率均低于A組與D組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

骨外科手術是一種創傷較大的手術，術后疼痛較為強烈，并對患者身心帶來巨大傷害。有研究報道，約有89.7%的骨科全麻手術術后會出現疼痛，創口疼痛會影響恢復性康復訓練，延緩術后患肢康復進程，而導致術后患肢發生不同程度功能障礙，且嚴重疼痛會引起患者焦慮情緒，并由此產生一系列軀體不適癥狀，影響術后生活質量[2]。以往臨床常于骨科術后給予阿片類藥物鎮痛治療，但存在鎮痛時間短、反復給藥、藥物不良反應多等弊端。自控鎮痛是一種新型藥泵給藥鎮痛處理技術，可穩定輸出藥物，持續有效發揮鎮痛作用，避免傳統鎮痛方式中血藥濃度波動大的缺點，減少大量阿片類藥物使用所產生的各種不良反應，現已逐漸取代傳統鎮痛模式，成為骨科術后鎮痛首選方案[3]。

舒芬太尼是一種中長效α受體激動劑，具有高度脂溶性，通過高選擇性結合μ阿片受體，可在保證良好的血流動力學穩定性的同時，通過血腦屏障及細胞膜，對μ受體親和力是芬太尼的10倍，其鎮痛起效時間和鎮痛強度是芬太尼的5～10倍[4-5]。然而，若單純大量應用舒芬太尼，則會引起嗜睡、消化道不適、鎮靜呼吸抑制反應，且隨著給藥劑量增多，可引起藥物蓄積，藥物不良反應率也相應呈線性升高[6-7]。有學者指出，臨床聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物，可規避單一用藥諸多弊端[8-9]。因此，如何聯合使用不同鎮痛藥，以保障鎮痛效果的同時，減少單一給藥所引起的藥物毒副作用成為臨床研究的重點。

近年來，右美托咪定復合阿片類藥物在術后鎮痛越來越受到臨床的重視，右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑，作用于脊髓和中樞藍斑核α2受體，興奮神經突觸前膜受體，使細胞膜發生超極化，抑制藍斑神經元去極化速度，降低神經興奮性，消減疼痛信號傳遞[10-11];同時，還可減少去甲腎上腺素釋放，以發揮良好的鎮痛、鎮靜作用[12-13];此外，本品還可降低交感神經活性，以減少心動過緩、低血壓等不良反應事件發生[14-15]。在術后鎮痛治療中，加用右美托咪定，不僅可增強舒芬太尼鎮痛效果，還可有效減少舒芬太尼給藥劑量，以此減輕舒芬太尼相關藥物不良反應[16]。有研究報道，右美托咪定的鎮痛作用具有封頂效應，在與阿片類藥物協同作用之時，不同劑量的右美托咪定可產生不同的鎮痛效果，但不會隨劑量增強而增強[17-18]。另有研究報道，在大劑量右美托咪定給藥時，其鎮痛作用與中劑量右美托咪定相當，且阿片類藥物用量減少幅度不再明顯[19-20]。因此如何選擇合理用藥劑量則成為臨床醫師重點研究課題之一。

本研究中，C、D組術后各時間點的VAS評分均低于同期A組與B組（P<0.05）;C、D組各時間點的VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結果提示，相較于基礎鎮痛給藥方案和與0.1 μg/（kg·h）右美托咪定聯合鎮痛，0.15 μg/（kg·h）、0.20 μg/（kg·h）右美托咪定聯合舒芬太尼自控鎮痛的鎮痛效果確切，且不會隨藥物劑量增高，而進一步降低疼痛程度，出現給藥鎮痛封頂效應。C組術后各時間點的Ramsay評分均高于同期B組，差異均有統計學意義（P<0.05）;D組術后各時間點的Ramsay評分均高于同期B、C組（P<0.05）。結果提示，大劑量的右美托咪定可出現鎮靜深度過深的風險。在自控鎮痛按壓次數比較中，D組自控鎮痛按壓次數均少于C組（P<0.05）;C組、D組自控鎮痛按壓次數均少于A組與B組，且B組少于A組（P<0.05）。提示0.15 μg/（kg·h）、0.20 μg/（kg·h）右美托咪定給藥可減少按壓給藥次數，可減少舒芬太尼給藥劑量。在用藥安全比較中，B、C組的不良反應率均低于A組，且低于D組。分析可能是由于A組自控鎮痛按壓次數較多，應用舒芬太尼藥物劑量較多所致，D組因右美托咪定給藥劑量較大，致使心動過緩等不良反應增多。鑒于本研究結果，筆者建議對全麻骨科手術術后靜脈自控鎮痛中，給予0.15 μg/（kg·h）右美托咪定聯合基礎鎮痛給藥方案，以保障有效鎮痛，避免鎮靜過低或過高，并有助于減少舒芬太尼藥按壓用藥劑量，且可保障用藥安全性。

綜上所述，在全麻骨科術后自控鎮痛治療中，應用不同劑量的右美托咪定輔助鎮痛，可獲得不同程度的鎮痛鎮靜效果及用藥安全質量，本研究建議采用0.15 μg/（kg·h）右美托咪定輔助鎮痛，以獲得更為理想的預期效果。

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（收稿日期：2020-08-21） （本文編輯：田婧）