脛骨髓內釘髕上入路和髕下入路對膝關節功能的影響比較

周 劍，王高遠，陸軍勤，閆雙根，唐 康，崔益亮

脛骨干骨折主要由高能創傷引起。脛骨骨折愈合取決于成骨細胞和破骨細胞的相互作用形成骨痂，而穩定的骨折斷端是骨折愈合的重要條件。交鎖髓內釘(intramedullarynail，IMN)是治療脛骨干骨折的首選方案。傳統脛骨髓內釘植入多采用髕下入路。然而髕下方式植入脛骨髓內釘時需極度屈曲膝關節，常導致脛骨近端骨折塊在矢狀位移位，復位難度加大。Cole et al采用髕上入路植入脛骨髓內釘，可避免外翻和屈曲畸形，術中成像也更容易。MacDonald et al也認為髕上入路組的患者復位更好，植釘更準確。Sun et al研究表明就膝關節功能預后而言，采用髕上入路治療脛骨干骨折優于髕下入路。但也有研究表明髕上入路與髕下入路在患者術后在膝關節運動評分等膝蓋運動范圍、膝蓋功能評分方面無統計學差異。因迄今尚無關于髕上入路是否優于髕下入路的定論。該研究擬比較髕上入路與髕下入路植入脛骨髓內釘對膝關節的影響。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2015年3月—2019年9月在安徽醫科大學附屬第一醫院骨科行脛骨髓內釘手術治療脛骨骨折的患者臨床資料。納入標準：年齡18～70(46±14.19)歲，有明確外傷史，X線片和CT等影像學資料顯示為脛骨干骨折，隨訪時間超過12個月，病歷資料完整。排除標準：嚴重開放性骨折(Gustilo Ⅲ、Ⅳ型)，病理性骨折，合并脛骨平臺關節內骨折以及沒有充足影像資料等。患者的脛骨骨折分型是根據AO分型方案，基于患者的影像學資料做出骨折分型，所有患者脛骨骨折AO分型均為42型。

經過篩選，符合條件的患者共85例，分為兩組，其中采用髕上入路的患者40例(男性31例，女性9例)為髕上入路組，采用髕下入路的患者45例(男性33例，女性12例)為髕下入路組。兩組患者的一般資料具有可比性，在年齡、性別、手術時間、出血量等方面差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組脛骨骨折患者的一般情況比較

1.2 髓內釘手術方法髕上入路組

患肢膝關節屈曲5°～10°，選用髕上正中縱行切口約3 cm，銳性分離股四頭肌肌腱至髕上囊，將關節囊縱向切開，然后使用專用的插入保護套管通過股骨下方的滑車凹槽植入導針(圖1A)，在C臂透視鏡的引導下，正位將導針植入脛骨外側棘的內側，側位導針緊鄰脛骨關節面的前緣(圖1B)。之后按照標準手術技術通過專用插入套管開口擴大脛骨近端，閉合復位骨折，植入脛骨髓內釘，遠端鎖釘采用C臂機透視下徒手鎖定，近端采用外架導向器植入鎖釘，透視檢查骨折復位情況，沖洗切口常規縫合。

圖1 髕上入路手術方式演示

髕下入路組：患肢屈曲至小腿與手術臺面垂直，在髕韌帶中央取縱行切口約3 cm，銳性分離后向兩側牽開髕韌帶，在脛骨平臺與髕韌帶脛骨結節止點之間的斜坡進針，偏內5 mm開口，擴大脛骨近端插入導針，閉合復位骨折，植入脛骨髓內釘，遠端鎖釘采用C臂機透視下徒手鎖定，近端采用外架導向器植入鎖釘，透視檢查骨折復位情況，沖洗切口常規縫合。

1.3 觀察指標

術中記錄圍手術期失血量和手術時間，術后測量膝關節活動度(range of motion，ROM)評分,健側和患側進行對比。給予消腫止痛、預防感染及靜脈血栓等治療，加強患肢關節主被動屈伸練習。出院后電話結合門診復查隨訪，術后12個月評估膝前疼痛及膝關節功能、活動范圍等，采用膝關節美國特種外科醫院(hospital of special surgery，HSS)評分系統進行評估：膝關節疼痛30分，功能活動22分，關節活動范圍18分，肌力10分，無畸形10分，無不穩定10分，總分100分。

2 結果

85例患者均獲得隨訪，平均時間12～18個月，根據末次復查X線結果，骨折均愈合，力線良好，未出現感染、骨折不愈合等并發癥。髕上入路組和髕下入路組膝關節HSS總評分在統計學上沒有差異(

P

=0.950)。在HSS評分系統分項中，兩組之間膝關節疼痛評分(

P

=0.276)和功能評分(

P

=0.943)差異也沒有統計學意義(表2)。

表2 兩組患者隨訪各項評分比較

在膝關節的運動范圍評分中，髕下入路組高于髕上入路組，差異有統計學意義(

P

=0.023)，結果提示髕下入路組要優于髕上入路組。在這兩種手術入路方法中，膝關節其他方面評分包括肌力、畸形和穩定性等，兩者都是滿分(10分)。

3 討論

本研究結果表明，脛骨髓內釘使用髕上入路和髕下入路治療脛骨干骨折可獲得相似的HSS膝關節評分，兩組沒有統計學差異。同時在分項里，疼痛評分、功能評分等差異均無統計學意義，但就膝關節運動范圍評分而言，髕下入路方法優于髕上入路方法。

該研究中，用髕上入路和髕下入路治療脛骨干骨折后隨訪得到的HSS膝關節評分無統計學差異。Chan et al比較了髕上入路和髕下入路治療脛骨干骨折后的Lysholm膝關節評分，結果表明兩者無統計學差異。Courtney et al也評估了24例接受髕下入路的患者和21例接受髕上入路的患者，術后8個月對膝關節采用Oxford膝關節系統評分，結果表明兩者也無統計學差異。然而，Gao et al的研究表明采用髕上入路比髕下入路具有更高的Lysholm膝關節評分。

本研究顯示髕上入路和髕下入路術式的手術時間和失血量差異無統計學意義，與Sun et al結果近似。Chen et al也報道髕上入路組與髕下入路組之間的手術時間和失血量無顯著差異。但是一項回顧性分析表明，與髕下入路相比，髕上入路可以顯著減少總失血量。這些不同的結論可能與不同醫師的手術技術差異有關，特別是在植入主釘和植入鎖釘的過程中。

本研究表明，在疼痛評分及膝關節功能評分方面，髕上入路與髕下入路之間無統計學差異。Chan et al將髕上入路和髕下入路的患者的視覺模擬評分進行了比較，發現差異無統計學意義，與本研究一致。同樣地，Courtney et al發現髕上入路組的視覺模擬評分與髕下入路組相似。膝關節前疼痛的病因可能與脛骨平臺軟骨損傷、髕韌帶損傷、醫源隱神經髕下支損傷等有關。這些結果可能解釋了本研究中髕上入路組和髕下入路組的疼痛評分相等。但還有多項研究表明，選擇髕上入路方式植入髓內釘，患者膝前痛的發生率低于選擇髕下入路手術方式，在髕下入路植入髓內釘時，患者需屈膝至小腿與手術臺面垂直，這樣會導致股四頭肌和髕韌帶始終處于緊張的狀態中，這明顯增加了肌肉和韌帶損傷的風險。而髕上入路則只要求膝關節屈曲10°～15°，髕韌帶也處于放松的狀態，在手術中不易損傷髕韌帶，因此在術后患者不容易發生膝前痛。由此可見手術后膝前痛的發生情況與手術入路還是有一定的關聯。

本研究表明髕下入路組和髕上入路組的患者在膝關節屈伸活動范圍評分中比較有明顯差異，髕下入路組評分要高于髕上入路組。Aksahin et al發現股四頭肌損傷可加重髕骨移位，對膝關節屈伸功能有不良影響。髕上入路對股四頭肌的損傷可能是導致髕上入路影響膝關節屈伸范圍評分的原因之一。因此脛骨髓內釘植入時需特別注意減小對股四頭肌的損害，特別是在髕上入路植入脛骨髓內釘的過程中。然而Sun et al經過對162名患者中兩年的隨訪，發現髕上入路和髕下入路之間膝關節屈伸活動范圍評分無明顯差異；Chan et al在隨訪42個患者12個月后，也得到類似的結論。上述研究表明此結論還需要進一步的研究證實。

綜上所述，該研究獲得的髕上入路和髕下入路植入脛骨髓內釘治療脛骨干骨折的臨床隨訪結果，就整體HSS膝關節評分、疼痛評分、膝關節功能評分而言，髕上入路和髕下入路在脛骨干骨折治療中無明顯差異性，但對于髕下入路組和髕上入路組的患者在膝關節屈伸活動范圍有明顯差異；其原因可能是髕上入路對于股四頭肌的損傷導致膝關節屈伸范圍受限，后期需要進行更長時間隨訪，來確定是否存在任何晚期后遺癥。