北京市醫藥分開綜合改革后慢性病人群治療費用的機構流向分析
——基于“SHA2011”

劉黎明 程 薇 蔣 艷 趙麗穎 徐 閱 婁翠迪 馬 琳 徐訓航 安垿釗 滿曉瑋

北京中醫藥大學 北京 100029

近年來，隨著人口學和疾病模式的轉變，我國居民年齡構成及疾病譜發生了變化，慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢性病”)逐漸成為影響中國居民健康的重要疾病[1]，慢性病管理也成為目前衛生管理領域的一項挑戰[2]。

十九大報告指出實施健康中國的戰略部署,我們需要積極建立起 “基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動” 新型分級診療模式。[3]慢性病是分級診療政策中的重要鼓勵對象，而研究顯示北京地區慢性疾病患者傾向于去三級醫院就醫(43%)。[4]

2017年4月8日，北京市3 600多家醫療機構同時啟動醫藥分開綜合改革[5]，改革的主要內容是取消了藥品加成，實施有升有降的調整策略和差異性的醫保報銷政策，合理引導患者的就醫選擇和就醫流向[6]，緩解看病難、看病貴問題[7]。

對此，本文旨在研究北京市醫藥分開綜合改革實施后慢性病不同人群治療費用的機構流向，分析改革后慢性病受益人群費用流向的變化情況，為慢性病及分級診療相關政策的研究提供數據參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究基礎數據來源于北京市衛生總費用核算基礎數據庫。衛生總費用核算也稱國民衛生賬戶(National Health Accounting System)，核算結果可以宏觀評價衛生事業的發展[8]。其他數據來源于2017和2018年《北京市衛生統計年鑒》、2017和2018年《北京市衛生財務統計年報》、2017和2018年《北京市衛生費用核算報告》等。

1.2 研究樣本

樣本機構包括市屬醫院、區屬醫院和社區衛生服務中心(下文簡稱“社區中心”)。市屬醫院特色差異較大，全部納入研究。區屬醫院和社區中心采用多階段分層整群抽樣調查。第一階段是根據北京市政府部門的發展規劃要求分成4個區，使用主成分分析方法對北京市16個區縣進行聚類，取4個聚類的結果，然后每個聚類選擇1～2個區，最終抽樣選擇東城區、豐臺區、昌平區、平谷區為樣本區。第二階段，在樣本區中，每個區隨機選擇一家醫院、5～8家社區中心(含非獨立站)納入樣本，社區中心以信息系統完善度作為首要抽選標準。第三階段是根據衛生機構類型和行政級別確定隨機樣本。

另外，考慮到北京市在2017年4月之前已有部分機構進行了醫藥分開政策試點[9]，因此排除了樣本機構中的4家試點機構。最后，從樣本中選取14家北京市醫療機構、16家東城區醫療機構、8家豐臺區醫療機構、13家昌平區醫療機構和30家平谷區醫療機構。整合機構兩年中全部的患者就診費用相關數據，形成北京市衛生總費用核算基礎數據庫。

1.3 慢性病的界定

從目前對于疾病分類的研究來看，國際疾病分類法(ICD-10)是一個基本的常用分類標準。按照ICD的分類，疾病被分為傳染病和寄生蟲病、腫瘤、血液及造血器官疾病和涉及免疫機制的某些疾患等21個疾病組。此外還有全球疾病負擔(GBD)的分類，按照GBD的分類，疾病分為傳染病、孕產婦、圍產期及營養疾病、慢性非傳染性疾病、傷害和其他癥狀或疾病這四類。GBD與ICD之間存在對應關系[10]，本研究采用SHA2011核算方法中GBD與ICD的對應關系進行劃分，慢性非傳染性疾病(“慢性病”)的范圍即GBD的第二大類。

慢性病患者的費用包括治療費、藥品費和耗材費，治療費為所有醫療服務項目費用,藥品費為所有藥品費用，耗材費為所有耗材費用，三者之和為慢性病患者全部的費用，即總費用。

1.4 研究方法

衛生費用核算體系是根據國民經濟核算原則和體系而建立的衛生費用核算國際分類和統計報告制度，利用該體系可以進行國家或地區的衛生總費用核算以及衛生次賬戶核算，為政策制定提供依據。[11]

“衛生費用核算體系 2011”(簡稱“SHA2011”)是目前國際上公認的衛生總費用核算方法，由世界衛生組織制定。該方法加強了兩種甚至多種維度之間的交叉分析。[12]該方法核算的是經常性衛生費用，首先由樣本機構的數據得出宏觀核算的參數，再利用衛生統計和衛生財務年報的地區總量數據，采用自上而下的方法，使用樣本機構的參數，對整體地區的衛生費用從來源、機構、功能角度進行宏觀核算。

本研究中治療費用總量數據基于樣本機構基礎數據庫、利用SHA2011核算得出，僅核算治療服務維度，不涉及預防維度。治療費用包括治療收費收入和財政基本支出補助收入。SHA2011核算分析時主要涉及機構級別和受益人群維度的交叉，受益人群包括性別、年齡別和疾病別三種類別。

1.5 數據處理

在衛生費用核算基礎數據庫中提取醫院和社區中心兩年內收集的所有門診和住院患者的基本資料，包括年齡、性別、疾病主診斷、機構級別、總費用等。其中社區中心僅將門診服務納入核算，未涉及住院服務。剔除無效或錯誤信息。疾病的診斷按國際疾病分類法(ICD-10)進行編碼。確定ICD-10編碼之后，根據ICD和GBD的對應關系，繼而分別確定疾病組和全球疾病負擔的分類編碼，然后在GBD的四大類疾病中，提取第二大類——慢性非傳染性疾病的全部門診和住院病例信息。按照SHA2011的框架核算2016—2017年北京市醫院和社區中心慢性病患者治療費用受益人群的機構流向。

2 結果

2.1 治療費用機構流向結果

2.1.1 總體

2016—2017年，慢性病治療費用均主要流向三級醫院，其次流向社區中心和二級醫院。2017年，社區中心治療費用占比上升了1.30%，而二、三級醫院占比分別下降了0.06%和1.24%(表1)。

表1 2016—2017年社區中心和醫院慢性病治療費用機構流向占比

2.1.2 門診

2016—2017年，慢性病門診治療費用與整體情況一致，均主要流向三級醫院，其次流向社區中心和二級醫院。2017年，社區中心和二級醫院門診治療費用占比分別提高了2.39%和0.77%，而三級醫院占比減少了3.16%(表2)。

表2 2016—2017年社區中心和醫院慢性病門診治療費用機構流向占比

2.1.3 住院

2016—2017年，慢性病住院治療費用大部分均流向三級醫院。2017年，二級醫院住院治療費用占比減少了1.26%(表3)。

表3 2016—2017年醫院慢性病住院治療費用機構流向

2.1.4 門診和住院

2016—2017年，二、三級醫院慢性病治療費用均以門診費用為主，其中三級醫院門診和住院費用占比較為接近。2017年，二級醫院門診治療費用占比提高了3.43%，而三級醫院門診治療費用占比減少了2.16%(表4)。

表4 2016—2017年社區中心和醫院慢性病治療費用門診和住院流向

2.2 治療費用受益人群機構流向結果

2.2.1 不同性別慢性病患者治療費用流向

(1)門診

男性和女性慢性病患者門診治療費用均主要流向三級醫院，占比達60%以上。2017年，男性和女性患者費用流向社區中心和二級醫院的比重均升高(表5)。

(2)住院

男性和女性慢性病患者住院治療費用均主要流向三級醫院，占比達85%以上，流向二級醫院的比例僅占10%左右。2017年，男性和女性患者費用流向二級醫院的比例均下降(表5)。

2.2.2 不同年齡別慢性病患者治療費用流向

(1)門診

各年齡別慢性病門診治療費用均主要流向三級醫院。2017年各年齡組門診費用流向三級醫院的比重均下降(表6)。

(2)住院

各年齡別慢性病住院治療費用均主要流向三級醫院，14歲以下患者費用流向三級醫院的比重最高。2017年各年齡組住院費用均更多流向三級醫院(表6)。

2.2.3 不同疾病別慢性病患者治療費用流向

(1) 門診

各個疾病別慢性病門診治療費用均主要流向三級醫院。2017年大部分疾病組費用流向社區中心和二級醫院的比例增加，流向三級醫院的比重下降，如神經系統疾病、呼吸系統疾病、皮膚和皮下組織疾病、腫瘤的門診費用明顯由三級醫院流向社區中心和二級醫院(表7)。

(2)住院

各個疾病組住院治療費用均主要流向三級醫院。2017年，多數類別慢性病住院費用更多流向三級醫院，神經系統疾病、血液及造血器官疾病和其他某些涉及免疫系統的疾患、皮膚和皮下組織疾病以及先天畸形，變形和染色體異常流向二級醫院的費用比例增加(表7)。

表5 2016—2017年社區中心和醫院不同性別慢性病門診和住院患者治療費用級別分布(%)

表6 2016—2017年社區中心和醫院不同年齡別慢性病患者門診和住院治療費用級別分布(%)

表7 2016—2017年社區中心和醫院不同疾病別慢性病患者門診和住院治療費用級別分布(%)

(續)

3 討論與建議

3.1 費用流向總體優化，門診和住院變化存在差異

整體來看，和上年相比，2017年社區中心慢性病費用占比提升，二、三級醫院費用占比均下降，說明慢性病費用由醫院流向社區中心，費用流向整體上得到優化，利于分級診療的推進。這與北京實施醫藥分開綜合改革后的總體變化一致。[13]

慢性病的門診和住院費用的流向變化則略有不同，主要體現在二、三級醫院上。慢性病門診費用由三級醫院流向二級醫院，門診費用呈分級診療的利好變化，而住院費用由二級醫院流向三級醫院，但從慢性病費用的門診和住院流向來看，二級醫院治療費用由住院流向門診，三級醫院治療費用由門診流向住院，呈利好變化。這在一定程度上說明二級醫院更多承擔了慢性病患者的門診服務，而三級醫院則更多承擔了慢性病住院的任務。

出現該變化的原因一方面與改革促使慢性病患者下沉至基層的政策導向有關，另一方面考慮到二級醫院的診療能力和醫療技術仍處于較低水平[14]，與三級醫院相比還有不小的差距，而醫藥分開改革后，三級醫院可以依靠醫事服務費的增加等措施來應對藥品加成取消帶來的資金缺口，但二級醫院在這方面優勢不明顯[15]。因此，本文從政策角度建議完善財政補償機制，而從醫院自身管理角度，建議二級醫院根據本院實際情況，在改革實踐中不斷明確自身功能定位，完善內部運行管理，承擔起常見病、慢性病患者門診就診的壓力，從長遠來看，提升醫療服務質量和患者滿意度，此外根據醫院自身發展規劃，可以適時提高醫院核心競爭力和發展能力，開展疑難雜癥的診治和適宜技術的應用，在順應時代發展與改革變化的過程中明晰自身定位。

從衛生經濟學的角度來看，價格會影響患者的需求，從而直接影響其就醫選擇。[16]2017年4月，北京市全面實施的醫藥分開綜合改革中，出臺了一系列有利于分級診療的政策，如社區中心可開具轉診證明到醫聯體的上級醫院就診，患者就醫更加方便；醫保報銷采取差異性政策，不同級別醫療機構的報銷比例不同，三級醫院報銷比例低于社區中心的報銷比例[17]；不同級別醫療機構的醫事服務費不同，三級醫院為50～100元，二級醫院為30～90元，一級及以下醫療機構為20～80元，社區中心的醫事服務費明顯低于三級醫院。以上政策與價格緊密相關，都在合理引導患者從大醫院去往基層醫療機構就醫，本研究的結果與政策導向一致，說明此次改革在分級診療方面收效顯著。

3.2 男性和女性患者的費用流向均得到優化

男性和女性患者門診費用均由三級醫院流向社區中心和二級醫院，住院費用由二級醫院流向三級醫院。可以看出，男性和女性患者的機構流向與整體情況一致，有利于分級診療的推進。研究顯示居民對分級診療的認知和意愿受到個人特征屬性的影響[18]，也有研究證明性別在分級診療意愿行為、首診就醫選擇方面沒有統計學差異[19- 20]，而本研究中男性和女性慢性病治療費用的機構流向略有差異但方向一致，性別方面影響較弱。有研究顯示男性和女性在醫療決策中存在一定差異，女性對價格更加敏感[21]，而本研究也顯示男性和女性慢性病治療費用的機構流向略有差異，可能與不同性別對價格的敏感程度不同有關，但其機構流向總體方向一致，從全局來看，慢性病患者中，男性和女性的費用流向都得到了優化。

3.3 15歲以上人群門診費用流向呈利好變化

2017年，15～59歲和60歲以上人群的門診費用由三級醫院流向社區中心和二級醫院，有利于分級診療的推進，但流向三級醫院的費用比例仍為最高，約占50%～70%。另外，各年齡組住院費用都更多流向了三級醫院。說明政策實施后15～59歲和60歲以上慢性病門診患者的分級診療狀況得到優化，慢性病門診費用更多流向了基層。有研究顯示年齡是分級診療意愿的影響因素之一[22]，而本研究顯示不同年齡慢性病門診費用的流向差別較大，住院費用流向差異不大。考慮不同年齡患者的醫保類型、對醫療衛生政策的認知度、對慢性病的認知情況[23]、患病風險[24]等方面可能都存在著差異，因此本文建議在之后的研究中，深入研究各個年齡層人群的特征，加強對年齡別治療費用的相關研究。

3.4 多數疾病別慢性病門診費用流向得到優化

多數類別慢性病門診費用由三級醫院流向基層，如神經系統疾病的門診費用流向三級醫院的比重下降，有利于分級診療的推進,而住院費用大多由二級醫院流向三級醫院，與整體情況一致。有研究證實，即使是慢性病，很多患者也會選擇忽略一級醫療機構，直接去往三級醫院就診，醫保政策性杠桿對于已在三級醫院確診的慢性病患者的調節作用較低[25]，本研究結果顯示不同疾病別費用的機構流向存在差異，但方向大體一致。因此本文建議針對不同的慢性病開展二級醫院服務能力提升相關行動；根據不同疾病別和疾病嚴重程度，準確界定向上級醫院轉診的情況，施行精細化的分級診療[26]，提升基層醫療機構診療能力的同時也要注重慢病防控和健康管理的有機結合，降低慢病管理團隊中二級和三級醫院對患者的吸引力[27]。

4 結論

總體來看，醫藥分開綜合改革實施后，慢性病患者流向社區中心、二級醫院和三級醫院的診療費用得到了優化。而不同人群慢性病費用的機構流向發生了不同的變化，性別方面，男性和女性患者的機構流向與整體情況一致，有利于分級診療的發展；年齡別方面，15～59歲和60歲以上慢性病人群的門診費用流向基層的比例升高，費用流向得到優化；疾病別方面，部分疾病別慢性病費用顯示出改革的利好變化，如腫瘤門診費用流向三級醫院的比例下降。本文建議持續提升基層醫療機構慢性病診療能力和技術水平，同時密切關注各類慢性病患者的費用流向，進行有針對性的深入研究，為不同類別的慢性病提供差異化的政策建議。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。