基本醫療保險定點零售藥店的配置公平性分析
——以深圳市為例

吳曉悅 胡銀環 李得和 朱西敏 李佳怡 漆 振

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430000

隨著基本醫保覆蓋率的不斷提高和醫保統籌范圍的不斷擴大，基本醫療保險定點零售藥店(以下簡稱“醫保定點零售藥店”)在“藥品帶量采購”、承接醫院“處方外流”[1]、全民醫保、藥品供應保障等方面發揮著越來越重要的作用。完善藥品零售終端的空間布局是政府對藥品零售業管理的重要方式和政策目標。[2]但目前部分地區零售藥店網點布局不平衡，行業服務大健康的作用尚未充分、有效發揮。尤其在疫情的背景下若醫保定點零售藥店分布不均，不僅對參保人造成不便[3]，還會影響藥店對疫情的預警作用。因此，調查醫保定點零售藥店的現狀，開展醫保定點藥店配置的公平性研究，對促進醫保定點零售藥店的合理布局具有重要的意義。

現有文獻中關于醫保零售藥店公平性的研究較少，主要在零售藥店的布局和選址方面進行探索，如張天天等[4]借助網格化管理思想，以公平和效率為導向，對醫保定點藥店進行補選和增選。白永平等[5]借助地理信息系統(Geographic Information System,GIS)空間分析方法對零售藥店進行分布研究及可達性評價。但尚未有文獻采用公平性評價指標和GIS技術相結合的方式反映醫保藥店配置公平性，也未見有文獻研究不同時間截面下醫保定點零售藥店配置的公平性。

根據深圳市人社局以及醫保局公布近五年數據，2016年深圳市醫保定點零售藥店數量為1 601家，2018年為2 185家，到2020年達到了4 042家。是什么原因導致2018—2020年醫保零售藥店數量成倍增加？深圳市醫保藥店的布局在這兩年發生了什么變化？其公平性又有怎樣的改變？

因此，本文以深圳市為例，選取2018和2020年兩個時間截面數據，采用基尼系數、洛倫茲曲線和集聚度衡量醫保定點零售藥店配置的公平性，并借助 ArcGIS 最近鄰指數和核密度分析工具，分析深圳市醫保零售藥店的時空分布情況，為后續醫保定點零售藥店的公平性研究提供一定基礎。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究所用基礎數據包括: (1)基于2018年和2020年《深圳統計年鑒》獲得各行政區地理面積、年末常住人口、人口密度等數據；(2)基于國家基礎地理信息中心地級行政區圖進行矢量化得到深圳市概況圖；(3)通過深圳市醫保局公布的2018年和2020年的《深圳市定點零售藥店名單》獲取藥店數據，再使用百度地圖API坐標拾取器獲取每家醫保零售藥店的經緯度坐標信息。

1.2 研究方法

1.2.1 洛倫茲曲線與基尼系數

在經濟學領域中，洛倫茲曲線通常用來反映經濟資源配置或財產分配公平程度，可用于分析衛生資源區域配置的公平性。[6]將深圳市各區的醫保零售藥店數量百分比從小到大排列，按每千人口或每十平方公里的百分比與之對應，繪制洛倫茲曲線。其中 45°對角線為絕對公平線，洛倫茲曲線越接近絕對公平線，表示藥店的配置越公平?；嵯禂档扔诮^對公平線和洛倫茲曲線圍成的面積與絕對公平線下直角三角形的面積之比?；嵯禂到橛?0～1 之間，越接近于 1，則代表資源越集中，醫保定點零售藥店配置公平性越差。

1.2.2 集聚度

基于基尼系數只能衡量整體資源配置的公平情況，無法了解區域內部的具體狀況[7]，本文結合采用集聚度衡量深圳市各區醫保零售藥店配置的公平性和存在的差異，彌補基尼系數的不足。醫保零售藥店資源集聚度是指某地區占深圳市1%地理面積上擁有的醫保零售藥店占總量的比例(%)，即在地理面積上的公平性程度，計算公式為

(1)

公式(1)中，HRi指深圳市i地區的醫保定點零售藥店數，HRn指深圳市醫保零售藥店總數；Ai是深圳市i地區的地理面積，An指深圳市10個地區的地理面積總和。當各區的HRADi=1時，表示深圳市內不同區的醫療保險定點零售藥店按照地理規模分布處于絕對公平。[7]

人口分布上的集聚度通常結合人口密度來考量，人口集聚度[8]的計算公式為：

(2)

公式中PADi表示i地區的人口集聚度，反映i地區占深圳市 1%地理面積上集聚的人口總量的比重，其中，Pi是i地區的人口數量，Pn是深圳市10個地區的人口總量。HRADi/PADi的比值表示醫保零售藥店在人口分布上的公平性，各區比值越趨近1表示按人口配置的公平性較好。[8]

1.2.3 最鄰近距離指數

最鄰近距離指數表示要素在地理空間中相互臨近程度，適用于監視空間聚類中隨時間變化的更改。計算公式如下：

(3)

1.2.4 核密度估計

核密度估計是在概率論中用來估計未知的一種密度函數，根據已知的數據點進行估計，分析要素空間聚集度，對空間點位信息進行有效可視化。[10]公式為

(4)

2 結果

2.1 深圳市基本情況

深圳市下轄9個行政區和1個新區:福田區、羅湖區、鹽田區、南山區、寶安區、龍崗區、龍華區、坪山區、光明區、大鵬新區。深圳市人口基數大，2018年12月深圳市基本醫療保險參保1 466.92萬人，到2020年12月，深圳市基本醫療保險參保1 608.56萬人。深圳市人口密度從2018年的每平方公里6 284人增長至2020年的每平方公里6 484人，整體而言，人口密度的變化并不顯著(圖1)。

注：大鵬新區是功能區，本文將其下轄街道所在的區域標注為大鵬新區。圖1 深圳市2018年(a)和2020年(b)人口密度分布圖

2.2 深圳市醫保定點零售藥店總體規模的變化

深圳市醫保定點零售藥店數量從2018年的2 185家增長至2020年的4 042家，絕對增長率為84.99%。如表1所示，深圳市每千常住人口和每十平方公里的醫保定點零售藥店資源配置均呈現增長趨勢，但在分布上存在地區差異。

2018年醫保定點零售藥店的數量最多的地區是寶安區，為435家，最少的為大鵬新區，僅有17家。2020年醫保定點零售藥店最多的是龍崗區，為1 046家，而最少的仍是大鵬新區，僅27家。

2020年深圳市每千人口醫保定點零售藥店數量為0.3家，其中，各行政區中超過平均水平的有南山區、龍崗區、龍華區，最低的大鵬新區僅為 0.17家，地區差異較大。2018—2020年深圳市每千人口醫保定點零售藥店增長率超過100%的地區有光明區、坪山區、龍崗區，其中光明區、坪山區分別為 207.73%和 154.21%，這可能與光明區、坪山區的醫保定點零售藥店基數較小有關，而福田區和羅區湖的增長率僅為19.54%和15.96%。

2020年深圳市每十平方公里醫保定點零售藥店數量為20.24家，未超過平均水平的地區有鹽田區、坪山區、光明區和大鵬新區，其中最低的大鵬新區僅為0.91家，與平均水平差距很大，這可能與該地區的地域面積較廣有關。2018—2020年，10個區中每十平方公里醫保定點零售藥店數增長率超過100%的有5個，分別為光明區、坪山區、龍崗區、寶安區、龍華區。

表1 深圳市醫保定點零售藥店概況

2.3 深圳市醫保定點零售藥店綜合性評價

2.3.1 洛倫茲曲線與基尼系數

洛倫茲曲線的結果如圖2所示，可以看出2018年和2020年的醫保零售藥店資源按人口和地理分布的洛倫茲曲線都位于公平線之下，呈現不同程度的不公平性。結合基尼系數的計算結果，發現2018年和2020年，深圳市按人口分布的基尼系數在0.1浮動(2018年0.13，2020年0.11)，處于絕對公平狀態；按地理面積計算的基尼系數在2018年為0.42處于警戒狀態，而在2020年為0.33處于相對公平的狀態，表明了深圳市醫保定點零售藥店按人口分布的公平性整體優于按地理面積分布的公平性。此外2018年到2020年，按人口和地理面積分布的基尼系數總體均在下降，表明了深圳市醫保定點零售藥店配置的公平性有一定提升。

圖2 深圳市醫保定點零售藥店按人口分布的公平性(a)和按地理面積分布的公平性(b)

2.3.2 集聚度

深圳市醫保定點零售藥店配置地理分布集聚度分析結果如表2所示，鹽田區、光明區、坪山區、大鵬新區在2018年和2020年的按地理分布的集聚度均小于1，表明這四個區按地理面積配置狀況較差。而福田區的集聚度遠遠大于1，表明在地理上來看福田區的醫保定點零售藥店可能存在過于集中的情況。2020年，寶安區、南山區和龍崗區地理上聚集度最接近1。

從定點零售藥店資源集聚度和人口集聚度的比值(HRAD/PAD)水平來看，2018—2020年，福田區、羅湖區、鹽田區的比值都從大于1下降至小于1，表明按人口配置從原先剩余到醫保定點零售藥店配置不足。2020年，南山區、寶安區、龍華區、光明區的HRAD/PAD逐步趨近于1。

表2 深圳市醫保定點零售藥店聚集度

2.4 深圳市醫保定點零售藥店空間 GIS 分析

2.4.1最近鄰指數分析

采用最近鄰指數分析深圳市醫保定點零售藥店資源的集聚狀況，結果如表3所示，深圳市醫保定點零售藥店資源的最近鄰指數均小于1，Z檢驗值均小于-2.58，在1%顯著性水平下通過檢驗，屬典型的聚集模式。2018年最鄰近指數為0.07，小于2020年的0.26，2020年的最近鄰指數更接近1，表明深圳市醫保定點零售藥店聚集程度有所降低。但是最近鄰指數僅能夠說明醫保零售藥店在空間上表現出集聚，未能從空間上明確其集聚分布的方向特征。

2.4.2 核密度分析法

使用ArcGIS 10.7對深圳市醫保定點零售藥店在工作底圖上定位，采用核密度分析法，以2.5 km為搜索半徑，制作深圳市醫保定點零售藥店的核密度分布圖(圖3)。圖3中顯示了2018年和2020年深圳市醫保定點零售藥店的密度分布特點。其中，2018年深圳市醫保零售藥店呈斑塊狀聚集，分區差異顯著，總體呈現“南多北少”的不均衡空間分布特點。藥店密度高值集聚南山區、福田區、羅湖區，寶安區和龍崗區有部分聚集區；2020年，深圳市醫保定點零售藥店核心集聚范圍擴大，空間結構上形成了多核擴散的網狀結構，密度高值分散在寶安區、龍華區、南山區、龍崗區一帶，并逐步向光明區和坪山區地區擴散。

表3 深圳市醫保定點零售藥店最近鄰指數分析

對比圖1，對2018年或2020年時間截面進行橫向比較，發現人口密度與零售藥店的聚集度可能存在相關關系，例如人口密度大的福田區和羅湖區藥店聚集程度大。將2018年和2020年進行縱向比較可以看出，雖然這兩年深圳市人口密度整體變化不明顯，醫保零售藥店聚集區的范圍和數量卻更加優化，例如寶安區人口密度從每平方公里7 940人增長至每平方公里8 214人，但醫保零售藥店數量幾乎成倍增加，并形成了多個聚集區，更好的滿足了當地人口的需求。

圖3 深圳市醫保零售藥店2018年核密度分析圖(a)和2020年核密度分析圖(b)

3 討論

3.1 深圳市醫保定點零售藥店的數量呈增長趨勢

時序上看，深圳市醫保零售藥店的數量從2018年的2 185家增長至2020年的4 042家，每千常住人口和每十平方公里的醫保定點零售藥店資源配置均呈現增長趨勢。2018—2020年深圳市人口密度變化不顯著，醫保零售藥呈現快速增長的趨勢主要是因為隨著政府職能向“放管服”的快速深刻轉化，醫保定點零售藥店申請從審批制變為協議制。《深圳市社會醫療保險定點零售藥店管理辦法》(深人社規〔2014〕17號)的實施取消了原《深圳市社會醫療保險定點醫療機構管理辦法》(深人社規〔2014〕16號)中所規定的醫療保險定點零售藥店的數量限制，符合標準零售藥店均可納入醫保定點。醫保定點零售藥店的增加，有利于參保人就近購藥，有助于推進全民醫保的開展，減輕藥品負擔。但是根據按人口分布的集聚度來看，大部分地區的值趨近于1，說明藥店的地理分布和人口分布已經逐漸趨于一致。

因此，建議適當控制藥店數量，藥店數量會間接影響到用藥安全供應格局和零售終端的業內競爭與業態創新。[2]防止醫保定點零售藥店過多向經濟發展水平較高或者人口較多的地方聚集，導致供大于求，引起不良的市場秩序。

3.2 深圳市醫保定點零售藥店地理公平性差異較大

深圳市醫保定點零售藥店按人口分布的公平性整體優于按地理面積分布的公平性。集聚度結果顯示，按地理面積分布的集聚度在深圳市各區之間差異較大，部分地區醫保零售藥店過于集中如福田區，而大鵬新區則配置不足?？赡苁窃从诓糠值貐^如大鵬新區，地理面積較大，發展相對落后，而政府對地理環境造成的服務半徑過大問題重視不夠，所以醫保零售藥店建設不足。

因此，建議政府部門應考慮醫保零售藥店由市場控制積聚于人口密度高的地區，在提升按人口配置公平性的同時也應重視地理面積的可及性。由政府進行醫保零售藥店資源配置的調整，將區域內服務面積、服務效率等因素納入考量范圍，進行科學合理配置，豐富醫療衛生資源配置薄弱地區的供給。切實滿足人民群眾的醫療服務需求。

3.3 深圳市醫保定點零售藥店配置的公平性正不斷優化

2018年和2020年按人口和地理面積分布的基尼系數總體均在下降，更加趨近于1，說明公平性有所提升。深圳市各區的集聚度更趨向于1，最近鄰指數計算結果顯示2020年醫保定點零售藥店聚集程度也有所下降，反映了醫保藥店的集聚程度也有所優化。深圳市的醫保零售藥店配置的公平性正在不斷提升和優化，可能是由于《國務院關于同意撤銷深圳經濟特區管理線批復》(國函〔2018〕3號)的實施，使得深圳從此不再劃分關內關外。深圳市統一了城鄉規劃，優化了功能布局，完善了交通等基礎設施，提升了公共產品和服務供給水平。

因此，建議適當將資源傾斜給薄弱地區。政府對城市的布局規劃改進以及交通基礎設施的建設等，能夠完善醫保零售藥店的空間布局。協助資源薄弱地區發展，讓參保人享受到相對公平合理的醫保定點零售藥店的配置。

3.4 深圳市醫保定點零售藥店時空布局逐漸與人口需求相適應

從醫保定點零售藥店的空間布局來看，2018年和2020年的最近鄰指數均小于1，屬典型的聚集模式，但2020年的醫保藥店集聚程度有所降低。經核密度分析發現，深圳市零售藥店空間集聚從原先的“南多北少”到逐漸呈現多中心發展的空間格局，醫保零售藥店地理布局有所優化。2018年和2020年深圳市人口密度和醫保藥店雖然仍集中于南部，但是醫保零售藥店聚集區的范圍和數量變化與人口密度的分布逐漸相呼應，說明了藥店的數量與人口需求的缺口逐漸縮小，證實了醫保零售藥店資源密度與人口密度之間存在普遍性的標度關系。[12]

因此，建議政府不僅要關注宏觀的醫保零售藥店數量，也要關注其地理位置，深入調研各個地區，關注當地群眾的實際需求，使得醫保零售藥店的布局更加合理。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。