晝夜分治法治療中風后失眠的隨機對照研究

高毅東 黃俊山 尹鷺峰 梁琛 林維志 黃碧霞 易泳鑫 陳翔 陳梨花 劉云珠

(1 福建中醫藥大學附屬第三人民醫院，福州，350108； 2 福建省中醫藥研究院，福州，350003)

臨床上接近一半的中風后患者會出現失眠的情況，概率是普通人群的2倍。更重要的是，失眠會導致卒中患者的神經功能缺損加重，導致康復時間延長，生命質量下降，甚至誘發再次中風[1-2]。臨床發現，卒中后失眠的主要表現形式為：非24 h節律睡眠障礙(Non-24 h Sleep Wake Syndrome)、無晝夜節律的睡眠障礙(No Circadian Rhythm Sleep Disorders)，即同時伴有失眠和(或)白天過度嗜睡癥狀，正是中醫學所述的“晝不精、夜不瞑”[3-4]。不寐作為病名，最早見于《難經》，而后相繼出現“夜不瞑”“不得臥”“目不瞑”等名稱。病機總屬陽盛陰衰，陽不入陰，不外虛實兩端，可分為陰虛不能納陽、陽盛不得入陰兩類[5]。我院應用晝夜分治法治療中風后失眠療效顯著，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月福建中醫藥大學附屬第三人民醫院收治的住院患者80例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組40例。一般資料經統計學分析，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經過我院倫理委員會批準并經患者及其家屬知情同意。

1.2 診斷標準 1)中風參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]。主癥：偏癱、神志昏蒙，語言謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次癥：頭痛眩暈、瞳神變化，飲水發嗆等；2)失眠參照《中國成人失眠診斷與治療指南》：a.失眠表現，入睡困難，入睡時間>30 min；b.睡眠質量,睡眠質量下降，睡眠維持障礙，整夜覺醒次數≥2次、早醒、睡眠質量下降；c.總睡眠時間減少，通常<6 h[7]。

1.3 納入標準 1)年齡50～80歲；2)知情同意，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)其他原因所致失眠；2)已接受相關治療并可能影響效應觀測指標；3)藥物過敏；4)嚴重心、肝、腎損害影響藥物代謝；5)特征人群(精神病、病情危篤或疾病晚期)如樣本選擇時正接受藥物治療，經洗脫期后符合納入標準，不視為排除病例；6)不符合納入條件，納入錯誤/未按規定實施干預措施，無法判定療效；7)資料不全無法判定療效、安全性；8)嚴重不良反應(納入不良反應統計)、并發癥，特殊生理變化等，難以繼續治療；9)使用影響療效藥物。退出/脫落病例按退出/脫落時療效納入療效判定。

1.5 治療方法 1)對照組給予艾司唑侖(天津華津制藥廠，國藥準字H12021140)，1 mg/次，1次/d，睡前服用。2)觀察組，a.晝精方(早餐后30 min服用)：桂枝10 g、葛根10 g、豬苓15 g、澤瀉15 g、法半夏10 g、丹參15 g、黨參15 g；b.夜瞑方(晚餐后30 min服用)：珍珠母30 g、磁石10 g、龍骨20 g、酸棗仁15 g、茯神15 g、柏子仁15 g、郁金15 g、百合20 g。

1.6 觀察指標 1)臨床表現、匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)、失眠嚴重程度指數(Insomnia Severity Index,ISI)、不良反應。

1.7 療效判定標準 參照《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準》[8]。痊愈：失眠完全消失，日間功能正常，PSQI降低≥90%。顯效：睡眠質量顯著改善，伴隨癥狀明顯緩解，PSQI降低75%～90%。有效：睡眠質量改善，伴隨癥狀有所緩解，PSQI降低35%～75%。無效：未達到上述標準。

2 結果

2.1 臨床療效 治療1療程(2周)，臨床療效觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 匹茲堡睡眠質量指數、失眠嚴重程度指數治療1療程(2周)，PSQI、ISI 2組均有改善，觀察組改善優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者PSQI、ISI比較分)

2.3 不良反應 觀察過程中2組均無嚴重不良反應。

3 討論

“晝精夜瞑”是正常人的睡眠狀態，“晝不精、夜不瞑”導致寤寐失常，寤寐調適是陰平陽秘的一種表現形式，而寤寐失常則多是陰陽平衡失調的結果。《靈樞·營衛生會》說：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑。”“晝精”是指白天機體的精力、感知覺、記憶、思維、意志、情緒及體力保持最佳；“夜瞑”是指夜間意識的消失、感知的減弱和身體的放松的佳境。

《靈樞·大惑論》云：“黃帝曰：病而不得臥者，何氣使然?岐伯曰：衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”也就是說，衛氣滯留于陽經，夜晚不能盡行于陰分，造成人體陽氣過盛，陽不交陰而導致失眠。故失眠證多屬陽盛陰衰，陰陽失調。任何影響陽氣潛降封藏的因素，均可導致失眠。

《靈樞·營衛生會》：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”缺血性中風后失眠患者的晝夜狀態是“晝不精，夜不瞑”，屬于紊亂狀態。其主要病機為“清陽不升，魂不安宅”，病因歸納起來不外風、火、痰、瘀、虛，病理上有氣虛、痰濁、血瘀等改變。加之缺血性中風患者多為中老年人，其脾胃之氣漸衰，缺血性中風后損傷正氣，氣虛不能運化水液，三焦水液運行失暢，易留而成飲，繼而痰濁內生；“氣為血帥”，氣虛血液運行瘀滯，易致瘀血內生。氣虛痰瘀互結擾亂人體營衛陰陽之氣運行，致清陽不升，從而導致“晝不精”。而不寐病總的病機為陽盛陰衰、陰陽失交，缺血性中風后不寐患者每每耗傷氣血，陰血虧虛不能涵養陽氣，致陽氣偏亢，陰不斂陽，導致夜不瞑。

我們認為中風后“晝不精、夜不瞑”的主要病機為“清陽不升，魂不安宅”，中風的發生，歸納起來不外虛、火、風、痰、氣、血六端，而中風后“晝不精”大致有氣虛、痰濁、血瘀3種病理狀態。中風患者多為老年人，其脾胃之氣漸衰，加之中風后損傷人體正氣，氣虛不能運化水液，三焦水液運行失暢，易留而成飲，繼而痰濁內生；“氣為血帥”，氣虛血液運行瘀滯，易致瘀血內生。氣虛痰瘀互結擾亂人體營衛陰陽之氣的運行，致清陽不升，從而導致“晝不精”。不寐病總的病機為陽盛陰衰、陰陽失交。中風后不寐患者每每耗傷氣血，陰血虧虛不能涵養陽氣，致陽氣偏亢，陰不斂陽，導致夜不瞑。

“晝精方”“夜瞑方”兩方立足于中風后失眠氣虛、痰濁、瘀血3種病理狀態。晝精方以黨參補中益氣，豬苓、澤瀉功可祛痰利濕，法半夏燥濕化痰，丹參活血化瘀，桂枝、葛根升發陽氣。方中以黨參為君，臣以豬苓、澤瀉、法半夏、丹參化痰祛瘀，佐以桂枝、葛根升陽，諸藥合用，使氣血得補，痰化瘀祛，從而達到“晝精”的狀態。夜瞑方用珍珠母、磁石、龍骨重鎮潛陽，可引陽入陰，使得陰陽互藏，酸棗仁、茯神、柏子仁養心安神，郁金、百合疏肝解郁以安神，全方重在引陽入陰，使得營衛陰陽得以平衡則寤寐自宜。兩方功可達到晝精夜瞑的狀態。

綜上所述，我院應用晝夜分治法治療中風后失眠取得了滿意的臨床療效，且不良反應少，值得臨床推廣。